ALLEGATO B.1
		deriva da ALLEGATO B
carta semplice

Al Comune di Voghiera
Viale B. Buozzi, n. 12/b
44019 Voghiera (Fe)
PEC comune.voghiera.fe@legalmail.it

OGGETTO: AVVISO PUBBLICO PER LA FORMAZIONE DI UN ELENCO DI PROFESSIONISTI IDONEI AL CONFERIMENTO DI INCARICHI DI SERVIZI ATTINENTI ALL'ARCHITETTURA E ALL'INGEGNERIA DI IMPORTO INFERIORE A € 100.000,00

DA COMPILARE A CURA DI CIASCUN COMPONENTE DELLO STUDIO / ASSOCIAZIONE / SOCIETÀ PROFESSIONALE / SOCIETÀ DI INGEGNERIA EDA ALLEGARE ALLA ISTANZA DI PARTECIPAZIONE RESA SECONDO ALLEGATO B

La/Il sottoscritta/o (cognome e nome)		
Luogo e data di nascita 		
Codice fiscale 	Partita IVA	
Sede attività 		
Telefono 	 fax 	
e-mail: 	
PEC: 	
in qualità di		 
dello (studio / dell’associazione / della società professionale / della società di ingegneria)
		
Sede attività 		
Codice fiscale 	Partita IVA	
Sede attività 		
Telefono 	 fax 	
e-mail: 	
PEC: 	
La/il sottoscritta/o, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni di cui all’art. 76 e della conseguente decadenza dai benefici prevista dall’art. 75 del predetto decreto in caso di dichiarazioni false o mendaci, sotto la propria personale responsabilità 
DICHIARA
di essere residente in 	via/piazza 		
telefono 	 fax 	
di avere conseguito nell'anno 	 il titolo di studio		
presso 			
di essere iscritto all'albo/ordine 		della Provincia di 	
dalla data del 	al n. 	;
di essere iscritto alla cassa previdenziale 		 dalla data del	
al n. 	
di essere in regola con il pagamento dei contributi previdenziali;
che non sussistono provvedimenti disciplinari che inibiscono l’esercizio dell’attività professionale;
di non aver commesso errori od omissioni di progettazione in progetti redatti su incarico di una pubblica Amministrazione e di non essere stato/a riconosciuto/a responsabile dei medesimi errori o omissioni da una sentenza passata in giudicato; 
di non trovarsi in alcuna delle condizioni di cui agli artt. 80 del D.lgs. 50/2016;
di impegnarsi a comunicare tempestivamente qualsiasi variazione relativa alle condizioni di cui sopra nonché ai dati ed informazioni inseriti nella presente richiesta; 
Data 	
	TIMBRO E FIRMA		

Allega alla presente copia fotostatica di un proprio documento di riconoscimento in corso di validità.