Marca da bollo da
Euro 16,00

…………………………………………………….
Visto del S.U.E.  da acquisire prima della presentazione

AL COMUNE DI VOGHIERA
Sportello Unico per l’Edilizia – S.U.E.
OGGETTO: richiesta certificato di inabitabilità/inagibilità.

Il/la sottoscritto/a	     	
nato/a a	     	il	  /  /    	
residente in	     	via	     	n.	     	
codice fiscale	     	cap	     	telefono	     	
Posta Elettronica Certificata (P.E.C.)	     	
fax	     	e-mail	     	in qualità di:	
 proprietario         comproprietario con	     	
 titolare di altro diritto reale  (specificare)	     	
ovvero
 titolare             legale rappresentante della ditta/società 
     	
con sede in	     	via	     	n	     	
legittimata in quanto	  proprietaria         titolare di altro diritto reale (specificare):	
     	
codice fiscale	     	cap	     	telefono	     	
fax	     	e-mail	     	
dell’immobile, oggetto della presente richiesta,
C H I E D E
il rilascio del certificato di inabitabilità/inagibilità del fabbricato sito in:
località	     	
Via	     	n.	     	
 Catasto Terreni del Comune di Voghiera		
 Catasto Fabbricati del Comune di Voghiera		
al Foglio	     	Mapp.	     	Sub.	     	
Distinti saluti.
     	lì	     	

Allegati obbligatori:
-	Relazione descrittiva delle caratteristiche dell’immobile e motivazioni per le quali viene presentata la richiesta in oggetto;
-	Documentazione fotografica.
-	Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà attestante la titolarità sull’immobile.

Firma. 	     	

Ai sensi della Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali) si informa che i data personali forniti dai richiedenti saranno trattati dal Comune di Voghiera per le finalità connesse all’erogazione del presente servizio e per gli eventuali successivi adempimenti di competenza. I richiedenti hanno facoltà di esercitare in qualunque momento i diritti di cui all’art. 7 del Decreto stesso, rivolgendosi al Settore Urbanistica, Territorio, Patrimonio e Ambiente di questo Comune, Viale Bruno Buozzi n. 12/B 44019 Voghiera (FE) -  (Tel. 0532/328508-0532/328511).
Il titolare dei dati in questione è il Sindaco del Comune di Voghiera; il Responsabile del trattamento dei dati è il Responsabile del Settore Urbanistica, Territorio, Patrimonio e Ambiente.

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
per richiesta di Certificato di Inabitabilità/Inagibilità

In applicazione dell’art. 47  D.P.R. 28.12.2000 n. 445, consapevole delle responsabilità anche penali che si assume in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 D.P.R. 445/2000, consapevole inoltre che quanto dichiarato potrà essere verificato dalla Pubblica Amministrazione, anche a campione, in tempi successivi o qualora sussistano ragionevoli dubbi sul contenuto della presente dichiarazione, 
Il/la sottoscritto/a	     	
nato/a a	     	il	  /  /    	
residente in	     	
Via		n.		
codice fiscale	     	C.A.P.	     	
DICHIARA SOTTO LA SUA PERSONALE RESPONSABILITA’ (2)
di avere titolo a richiedere il certificato di Inabitabilità/Inagibilità, in qualità di:
 proprietario         comproprietario con	     	
 titolare di altro diritto reale  (specificare)	     	
 titolare                legale rappresentante della ditta/società 
     	
con sede in	     	via	     	n	     	
legittimata in quanto	  proprietaria         titolare di altro diritto reale (specificare)		
     	
codice fiscale	     	cap	     	telefono	     	
fax	     	e-mail	     	

dell’immobile sito in località (3)	     	
Via	     	n.	     	
distinto al
 Catasto Terreni del Comune di Voghiera	 Catasto Fabbricati  del Comune di Voghiera	
al Foglio	     	Mapp.	     	Sub.	     	
in base a:
 atto Notaio 	     	di	     	
in data	  /  /    	Rep. n	     	registrato a	     	
in data	  /  /    	al n	     	e trascritto a	     	
in data	/  /    	n. Reg. Gen	     	n. Reg. Partic.	     	

 altro (specificare) 	     	
Il sottoscritto dichiara inoltre di essere consapevole che:
•	ai sensi degli artt. 75 e 76 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445, in caso di false dichiarazioni accertate dall’amministrazione procedente, verranno applicate le sanzioni penali previste e la decadenza dal beneficio ottenuto sulla base della dichiarazione non veritiera;
•	la mancata accettazione della presente dichiarazione, quando le norme di legge o di regolamento ne consentono la presentazione, costituisce violazione dei doveri d’ufficio.
Il sottoscritto dichiara altresì di essere informato ai sensi ai sensi di quanto disposto dal Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, nei limiti previsti dal Decreto stesso.
  Allega a norma dell’art. 38 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445 del alla presente fotocopia  (chiara e leggibile) del seguente documento di identità:
     	
n	     	rilasciato in data	     	da	     	

Letto, confermato e sottoscritto in data	     	

FIRMA DEL DICHIARANTE		

  In caso di firma apposta dal dichiarante in presenza di funzionario addetto del Settore competente :
Il sottoscritto funzionario attesta che la firma è stata apposta in sua presenza dal dichiarante identificato mediante ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
VOGHIERA, lì ………………………………………….               IL FUNZIONARIO ……………………………………………….