…………………………………………………….
Visto del S.U.E.  da acquisire prima della presentazione

Al Comune di VOGHIERA
Sportello Unico per l’Edilizia (S.U.E.)

OGGETTO: RICHIESTA DI ARCHIVIAZIONE PRATICA EDILIZIA E/O AMMINISTRATIVA.

In applicazione dell’art. 47  D.P.R. 28.12.2000 n. 445, consapevole delle responsabilità anche penali che si assume in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 D.P.R. 445/2000, consapevole inoltre che quanto dichiarato potrà essere verificato dalla Pubblica Amministrazione, anche a campione, in tempi successivi o qualora sussistano ragionevoli dubbi sul contenuto della presente dichiarazione, 
Il/la sottoscritto/a	     	
nato/a a	     	il	  /  /    	
residente in	     	via	     	n.	     	
codice fiscale	     	cap	     	telefono	     	
fax	     	e-mail	     	in qualità di:	
 titolare             legale rappresentante della ditta/società 
     	
con sede in	     	via	     	n	     	
codice fiscale	     	cap	     	telefono	     	
fax	     	e-mail	     	

in qualità di attuale titolare di:
 Permesso di Costruire N.	     	prot.	     	del	  /  /    	
 Richiesta di Permesso di Costruire	prot.	     	del	  /  /    	
 Denuncia di Inizio Attività	     	prot.	     	del	  /  /    	
 Segnalazione Certificata di Inizio Attività	     	prot.	     	del	  /  /    	
 Altro (specificare)		

rilasciato/a o presentata per l’esecuzione delle seguenti opere:
     	
     	
relative all’immobile sito in località	     	
Via	     	n.	     	
 distinto al Catasto Terreni del Comune di Voghiera		
 distinto al Catasto Fabbricati del Comune di Voghiera		
al Foglio	     	Mapp.	     	Sub.	     	
DICHIARA
Nel caso di PERMESSO DI COSTRUIRE RILASCIATO:
	di non aver presentato la comunicazione di inizio lavori e di non aver dato inizio alle opere.	
	che pur avendo presentato la comunicazione di inizio lavori, in realtà non ha mai effettivamente dato inizio alle opere. 	

Nel caso di DENUNCIA INIZIO ATTIVITA’:
	pur essendo la D.I.A. efficace, in realtà non ha mai dato effettivamente inizio alle opere.	

Nel caso di SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA’:
	pur essendo la S.C.I.A. efficace, in realtà non ha mai dato effettivamente inizio alle opere.	
-	di eleggere domicilio per qualsiasi comunicazione o notifica al seguente indirizzo:
località	     	C.A.P.	     	
via	     	n°	     	
presso	     	
Telefono	     	Fax	     	E-Mail	     	
-	di essere informato ai sensi ai sensi di quanto disposto dal Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, nei limiti previsti dal Decreto stesso.

CHIEDE DI ARCHIVIARE
LA RICHIESTA/IL TITOLO ABILITATIVO/L’ATTO  SOPRA INDICATO

  Allega a norma dell’art. 38 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445 del alla presente fotocopia  (chiara e leggibile) del seguente documento di identità:
     	n.	     	
rilasciato in data	     	da	     	

Letto, confermato e sottoscritto in data	     	

FIRMA DEL DICHIARANTE		

  In caso di firma apposta dal dichiarante in presenza di funzionario addetto del Settore competente :
Il sottoscritto funzionario attesta che la firma è stata apposta in sua presenza dal dichiarante identificato mediante …………………………………………………………………………………………………………………..
VOGHIERA, lì ………………………………….IL FUNZIONARIO ……………………………………………………

ELENCO DEI NOMINATIVI DEGLI ALTRI AVENTI TITOLO E COINTESTATARI DEL TITOLO DA ARICHIVARE CON DATI ANAGRAFICI, CODICE FISCALE E FIRME

Il/I sottoscritto/i con l’apposizione della/e propria/e firma/e dichiara/dichiarano di CONFERMARE QUANTO RICHIESTO E DICHIARATO dal suindicato richiedente e di essere informato/a/i ai sensi ai sensi di quanto disposto dal Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, nei limiti previsti dal Decreto stesso.

nominativo	data e luogo di nascita	residenza	codice fiscale	firma	
     	  /  /    
     	     	     	     	
     	  /  /    
     	     	     	     	
     	  /  /    
     	     	     	     	
     	  /  /