DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(Art. 47 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 e s.m.i.)

In applicazione dell’art. 47  D.P.R. 28.12.2000 n. 445, consapevole delle responsabilità anche penali che assumo in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 D.P.R. 445/2000, consapevole inoltre che quanto dichiarato potrà essere verificato dalla Pubblica Amministrazione, anche a campione, in tempi successivi o qualora sussistano ragionevoli dubbi sul contenuto della presente dichiarazione,  sottoscrivo e rendo  la presente  dichiarazione  la  quale  supplisce l’atto  di notorietà, al fine di 
documentare la richiesta di: 	     	
per l’intervento di: 	     	

Il/la sottoscritto/a	     	
nato/a a	     	il	  /  /    	
residente in	     	
Via		n.		
codice fiscale	     	C.A.P.	     	

DICHIARO SOTTO LA MIA PERSONALE RESPONSABILITA’
di essere:
 proprietario         comproprietario con	     	
 titolare di altro diritto reale  (specificare)	     	
ovvero
 titolare             legale rappresentante della ditta/società 
     	
con sede in	     	via	     	n	     	
 proprietaria         titolare di altro diritto reale (specificare)	     	
codice fiscale	     	cap	     	telefono	     	
fax	     	e-mail	     	

dell’immobile sito in località	     	
Via	     	n.	     	
distinto al      Catasto Terreni del Comune di Voghiera     Catasto Fabbricati  del Comune di Voghiera	
al Foglio	     	Mapp.	     	Sub.	     	
in base a 
-  atto Notaio 	     	di	     	
in data	  /  /    	Rep. n	     	registrato a	     	
in data	  /  /    	al n	     	e trascritto a	     	
in data	/  /    	n. Reg. Gen	     	n. Reg. Partic.	     	

-  altro (specificare) 	     	

  Allega a norma dell’art. 38 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445 del alla presente fotocopia  (chiara e leggibile) del seguente documento di identità:
     	n.	     	
rilasciato/a in data	     	da	     	

Letto, confermato e sottoscritto in data	     	

FIRMA DEL DICHIARANTE		

  In caso di firma apposta dal dichiarante in presenza di funzionario addetto del Settore competente.
Il sottoscritto funzionario attesta che la firma è stata apposta in sua presenza dal dichiarante identificato mediante ………………………………………………………………………………………………………………..
VOGHIERA, lì ………………………………………….IL FUNZIONARIO …………………………………………

Ai sensi della Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali) si informa che i data personali forniti dai richiedenti saranno trattati dal Comune di Voghiera per le finalità connesse all’erogazione del presente servizio e per gli eventuali successivi adempimenti di competenza. I richiedenti hanno facoltà di esercitare in qualunque momento i diritti di cui all’art. 7 del Decreto stesso, rivolgendosi al Settore Urbanistica, Territorio, Patrimonio e Ambiente di questo Comune, Viale Bruno Buozzi n. 12/B 44019 Voghiera (FE) -  (Tel. 0532/328508-0532/328511).
Il titolare dei dati in questione è il Sindaco del Comune di Voghiera; il Responsabile del trattamento dei dati è il Responsabile del Settore Urbanistica, Territorio, Patrimonio e Ambiente.