COMUNE DI VOGHIERA
Viale B. B uozzi n. 12/B– 44019 VOGHIERA (FE)	Marca da Bollo
€ 16,00	
Protocollo Generale	N. Pratica S.U.E.		
		Allo Sportello Unico dell’Edilizia (SUE)	
Richiesta di autorizzazione paesaggistica 
con procedimento ORDINARIO
(Art.146 D.Lgs. 22.01.2004 n.42 “Codice dei Beni Culturali e del Paesaggio”)	

Il/la sottoscritto/a	     	
nato/a a	     	il	     	
residente in	     	C.A.P.	     	
via	     	n°	     	
Codice Fiscale	     	
Posta Elettronica Certificata (P.E.C.)	     	
Telefono	     	

DICHIARA, ai sensi dell’art.46 del D.P.R. 445/00, di essere
	unico proprietario
	comproprietario
	legale rappresentante della Ditta/Società/Ente
     	
con sede a	     	C.A.P.	     	
via	     	n°	     	
Codice Fiscale / Partita I.V.A.	     	

dell’immobile ad uso	     	
sito in località	     	
via	     	c.n.	     	
- censito al catasto  CT   CF al foglio	     	mappale	     	
- compreso in zona del P.R.G.	     	
- ricadente in vincolo paesaggistico di cui all’art.142 del D.Lgs 42/2004:
	torrenti e corsi d’acqua e relative sponde per m.150
- ricadente ambito di tutela ambientale e paesaggistica di cui al PTCP:
	zone di particolare interesse paesaggistico-ambientale (art.19 del PTCP)
	zone di tutela naturalistica (art.25 del PTCP)
     altro	     	
CHIEDE
il rilascio dell’Autorizzazione Paesaggistica con procedimento ORDINARIO secondo quanto previsto dall’art.146 del D.Lgs. 22.01.2004 n.42
per l’intervento di	     	
     	
     	
     	

DICHIARA ALTRESI’ 
che il PROGETTISTA è il Signor	     	
con studio in	     	via	     	cn.	     	
iscritto   all’Albo / Collegio	     	al n°	     	
Tel.	     	fax	     	e-mail	     	
P.E.C.	     	
	Dichiaro di eleggere domicilio per qualsiasi comunicazione inerente il presente procedimento presso i recapiti del tecnico suindicato.

ELENCO NOMINATIVI DEGLI ALTRI AVENTI TITOLO
I sottoscritti, con l’apposizione della propria firma, dichiarano di aver preso visione degli elaborati dell’intervento descritto con la presente richiesta di Autorizzazione Paesaggistica e di acconsentire alla relativa procedura abilitativa.

nominativo	data e luogo di nascita	residenza	codice fiscale	firma	
     	     
     	     	     		
     	     
     	     	     		
     	     
     	     	     		
     	     
     	     	     		

A tal fine alla presente si allega, ai sensi dell’art. 146 del D.Lgs 22 gennaio 2004, n. 42 e s.m.i. e del DPCM 12.12.2005:
	fotocopia carta d’identità del richiedente
	Versamento Diritti di Segreteria (modalità di versamento: sul C/C  n°13195441 intestato a Comune di Voghiera- Servizio Tesoreria, oppure presso la Tesoreria Comunale C/O la filiale di Voghiera della Cassa Di Risparmio di Ferrara, oppure mediante bonifico bancario sull’IBAN  IT81 D 06155 67360 000003200002 presso la CASSA DI RISPARMIO DI FERRARA S.P.A., AGENZIA DI VOGHIERA (FE);
	3 copie elaborati grafici dello stato di fatto e stato di progetto;
	3 copie relazione tecnica descrittiva di progetto;
	3 copie asseverazione a firma del tecnico attestante la conformità dell’intervento alla disciplina urbanistica ed edilizia;
	3 copie “Relazione Paesaggistica” redatta ai sensi dell’art. 1 del DPCM 12.12.2005, riportante tutti i contenuti previsti dall’allegato allo stesso DPCM (descrizione dell’intervento con evidenziazione dei caratteri tipologici, estetici e funzionali delle opere di progetto, nonché la motivazione di compatibilità ambientale e paesaggistica con lo stato dei luoghi, e quant’altro previsto dal suddetto allegato);
	3 copie di ampia documentazione fotografica con l’indicazione dei punti di ripresa, da cui si evidenzi l’inserimento dell’opera nel contesto ambientale circostante;
	3 copie estratto di P.R.G: con l’individuazione puntuale dell’edificio o lotto d’intervento;
	3 copie estratto di mappa catastale con l’individuazione puntuale dell’edificio o lotto d’intervento;

VOGHIERA, li	     	
                                       Firma  del richiedente

	   _________________________________

Il sottoscritto funzionario attesta che la dichiarazione di cui sopra è stata sottoscritta in sua presenza previo accertamento a mezzo di  _____________________________________________ (1)
(1)  conoscenza personale, estremi del documento esibito.

VOGHIERA, li  __________________	Il funzionario competente a ricevere la documentazione

_________________________________________

N.B. Ai sensi dell’art. 38 del DPR 445/2000 quando la sottoscrizione delle dichiarazione non è apposta in presenza del dipendente incaricato a ricevere l’istanza occorre allegare fotocopia, non autenticata, di un valido documento di identità personale dell’interessato.

Ai sensi e per gli effetti di cui alla legge 31.12.1996 n°675, questi dati verranno utilizzati al solo fine dell’istruttoria relativa al progetto in questione.