COMUNE DI VOGHIERA
Viale B. B uozzi n. 12/B– 44019 VOGHIERA (FE)	Marca da Bollo
€ 16,00	
Protocollo Generale	N. Pratica S.U.E.		
		Allo Sportello Unico dell’Edilizia (SUE)	
Richiesta di Accertamento di compatibilità paesaggistica
(ai sensi degli artt. 167 e 181 del D.Lgs. 22.01.2004 n.42 “Codice dei Beni Culturali e del Paesaggio”)	

Il/la sottoscritto/a	     	
nato/a a	     	il	     	
residente in	     	C.A.P.	     	
via	     	n°	     	
Codice Fiscale	     	
Posta Elettronica Certificata (P.E.C.)	     	
Telefono	     	

DICHIARA, ai sensi dell’art.46 del D.P.R. 445/00, di essere
	unico proprietario		 comproprietario	 legale rappresentante della Ditta/Società/Ente
     	
con sede a	     	C.A.P.	     	
via	     	n°	     	
Codice Fiscale / Partita I.V.A.	     	

dell’immobile ad uso	     	
sito in località	     	
via	     	c.n.	     	
- censito al catasto  CT   CF al foglio	     	mappale	     	
- compreso in zona del P.R.G.:	     	
- ricadente in vincolo paesaggistico di cui all’art.142 del D.Lgs 42/2004:
	torrenti e corsi d’acqua e relative sponde per m.150
- ricadente ambito di tutela ambientale e paesaggistica di cui al PTCP:
	zone di particolare interesse paesaggistico-ambientale (art.19 del PTCP)
	zone di tutela naturalistica (art.25 del PTCP)
     altro	     	
CHIEDE
l'ACCERTAMENTO DI COMPATIBILITÀ PAESAGGISTICA ai sensi dell'art. 167 comma 5, e dell'art. 181 comma 1-ter e comma 1-quarter del D.Lgs. 22.01.2004, n. 42
	Per lavori realizzati in assenza di autorizzazione paesaggistica, che non hanno determinato creazione di superfici utili o volumi, ovvero aumento di quelli legittimamente autorizzati;
	Per lavori realizzati in difformità dall'autorizzazione paesaggistica rilasciata in data ____________________, n°___________________, che non hanno determinato creazione di superfici utili o volumi, ovvero aumento di quelli legittimamente autorizzati;
	Per l'impiego di materiali in difformità dall'autorizzazione paesaggistica rilasciata in data ____________________, n°___________________;
	Per lavori configurabili quali interventi di manutenzione ordinaria ai sensi dell'art. 3, comma 1, lett. a) del DPR 380/2001 e s.m.i. (che abbiano alterato lo stato dei luoghi o l’aspetto esteriore degli edifici);
	Per lavori configurabili quali interventi di manutenzione straordinaria ai sensi dell'art. 3, comma 1, lett. b) del DPR 380/2001 e s.m.i. (che abbiano alterato lo stato dei luoghi o l’aspetto esteriore degli edifici).
Descrizione delle opere:	     	
     	
     	
A TAL FINE DICHIARA
- che le opere sono state realizzate in data ____________________
- che per il rilievo delle opere e la stesura degli elaborati è incaricato il TECNICO:

DICHIARA ALTRESI’ 
che il PROGETTISTA è il Signor	     	
con studio in	     	via	     	cn.	     	
iscritto   all’Albo / Collegio	     	al n°	     	
Tel.	     	fax	     	e-mail	     	
P.E.C.	     	
	Dichiaro di eleggere domicilio per qualsiasi comunicazione inerente il presente procedimento presso i recapiti del tecnico suindicato.

ELENCO NOMINATIVI DEGLI ALTRI AVENTI TITOLO
I sottoscritti, con l’apposizione della propria firma, dichiarano di aver preso visione degli elaborati dell’intervento descritto con la presente richiesta di Autorizzazione Paesaggistica e di acconsentire alla relativa procedura abilitativa.

nominativo	data e luogo di nascita	residenza	codice fiscale	firma	
     	     
     	     	     		
     	     
     	     	     		

Alla presente si allegano:
–	fotocopia carta d’identità del richiedente
–	Versamento Diritti di Segreteria (modalità di versamento: sul C/C  n°13195441 intestato a Comune di Voghiera- Servizio Tesoreria, oppure presso la Tesoreria Comunale C/O la filiale di Voghiera della Cassa Di Risparmio di Ferrara, oppure mediante bonifico bancario sull’IBAN  IT81 D 06155 67360 000003200002 presso la CASSA DI RISPARMIO DI FERRARA S.P.A., AGENZIA DI VOGHIERA (FE).
–	3 copie elaborati grafici redatti in scala adeguata a consentire una completa lettura delle opere già realizzate, con particolare riferimento ai lavori eseguiti in assenza di Autorizzazione Paesaggistica o in difformità dalla stessa, nonché la loro esatta ubicazione;
–	3 copie relazione descrittiva dei lavori già realizzati, con particolare riferimento alla tipologia ed ai materiali impiegati;
–	3 copie asseverazione a firma del tecnico attestante la conformità dell’intervento alla disciplina urbanistica ed edilizia;
–	3 copie “Relazione Paesaggistica” redatta ai sensi dell’art. 1 del DPCM 12.12.2005, riportante tutti i contenuti previsti dall’allegato allo stesso DPCM (descrizione dell’intervento con evidenziazione dei caratteri tipologici, estetici e funzionali delle opere di progetto, nonché la motivazione di compatibilità ambientale e paesaggistica con lo stato dei luoghi, e quant’altro previsto dal suddetto allegato);
ovvero, qualora l’opera eseguita fosse stata soggetta ad autorizzazione paesaggistica semplificata
3 copie “Scheda per la presentazione della richiesta di autorizzazione paesaggistica per le opere il cui impatto paesaggistico è valutato mediante una documentazione semplificata” di cui all’art.2 comma 2 del DPR 139/2010 come schema allegato al DPCM 12.12.2005;
–	3 copie di ampia documentazione fotografica con l’indicazione dei punti di ripresa, da cui si evidenzi l’inserimento dell’opera nel contesto ambientale circostante;
–	3 copie estratto di RUE con l’individuazione puntuale dell’edificio o lotto d’intervento;
–	3 copie estratto di mappa catastale con l’individuazione puntuale dell’edificio o lotto d’intervento;
–	altro ____________________________________________________________________

VOGHIERA, li	     	
                                       Firma  del richiedente

	_________________________________

Il sottoscritto funzionario attesta che la dichiarazione di cui sopra è stata sottoscritta in sua presenza previo accertamento a mezzo di  _____________________________________________________________ (conoscenza personale, estremi del documento esibito)
	
VOGHIERA, li  __________________	Il funzionario competente a ricevere la documentazione

_________________________________________
N.B. Ai sensi dell’art. 38 del DPR 445/2000 quando la sottoscrizione delle dichiarazione non è apposta in presenza del dipendente incaricato a ricevere l’istanza occorre allegare fotocopia, non autenticata, di un valido documento di identità personale dell’interessato.

Ai sensi e per gli effetti di cui alla legge 31.12.1996 n°675, questi dati verranno utilizzati al solo fine dell’istruttoria relativa al progetto in questione.