RELAZIONE DA ALLEGARE ALLA RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE PAESAGGISTICA	
(D.P.C.M. 12-12-2005) [1]	

1. RICHIEDENTE: [2]	     	
	persona fisica		società		impresa		ente		

2. TIPOLOGIA DELL'OPERA E/O DELL'INTERVENTO [3]:		
     	

3. OPERA CORRELATA A:	
	edificio	
	area di pertinenza o intorno dell'edificio	
	lotto di terreno	
	strade, corsi d'acqua	
	territorio aperto	

4. CARATTERE DELL’INTERVENTO:	
	temporaneo o stagionale	
	permanente		a) fisso		b) rimovibile	

5.a DESTINAZIONE D'USO del manufatto esistente o dell'area interessata (se edificio o area di pertinenza)	
	residenziale		ricettiva/turistica		industriale/artigianale		agricolo	
	commerciale/direzionale		altro	     	     	

5.b USO ATTUALE DEL SUOLO (se lotto di terreno)	
	urbano	  agricolo	  boscato	  naturale non coltivato	  altro	     	

6. CONTESTO PAESAGGISTICO DELL'INTERVENTO E / O DELL'OPERA:	
	centro storico	  area urbana	  area periurbana	  territorio agricolo	
	insediamento sparso	  insediamento agricolo	  area naturale	

7. MORFOLOGIA DEL CONTESTO PAESAGGISTICO	
	Costa (bassa/alta)	  àmbito lacustre/vallivo	  pianura	  versante (collinare/montano)		
  altopiano/promontorio	  piana valliva (montana/collinare)	  terrazzamento	      crinale	

8. UBICAZIONE DELL'OPERA E / O DELL'INTERVENTO: (INSERIRE DI SEGUITO GLI ALLEGATI )	
sul quale sia riportato se ricadente in area urbana:	
	a) estratto stradario con indicazione precisa dell’edificio, via, piazza, n. civico                 (ALLEGATO  A)	
se ricadente in territorio extraurbano o rurale	
	b) estratto CTR / IGM / ORTOFOTO                                                                                  (ALLEGATO  B)	
Sulla cartografia l'edificio/area di intervento devono essere evidenziati attraverso apposito segno grafico o coloritura, nonché dovranno essere evidenziati i punti di ripresa fotografica (da 2 a 4).	
	c) estratto tavola PRG  e relative norme che evidenzino: l'edificio o sua parte; area di pertinenza/il lotto di terreno, l'intorno su cui si intende intervenire                                                              (ALLEGATO  C)	
	d) estratto degli strumenti di pianificazione paesistica quali P.P.; P.T.C.P.; P.U.RT. che evidenzino il contesto paesaggistico e l'area dell'intervento                                                                (ALLEGATO D)	

9. DOCUMENTAZIONE FOTOGRAFICA (da 2 a 4 fotogrammi)                                           (ALLEGATO E)	
Le riprese fotografiche (da 2 a 4) devono permettere una vista di dettaglio dell'area di intervento e una vista panoramica del contesto da punti dai quali è possibile cogliere con completezza le fisionomie fondamentali del contesto paesaggistico, le aree di intervisibilità del sito.	
Le riprese fotografiche vanno corredate da note esplicative e dall'individuazione del contesto paesaggistico e dell'area di intervento.	
     	

10a. ESTREMI DEL PROVVEDIMENTO MINISTERIALE O REGIONALE DI NOTEVOLE INTERESSE PUBBLICO DEL VINCOLO PER IMMOBILI O AREE DICHIARATE DI NOTEVOLE INTERESSE PUBBLICO (art. 136 - 141 - 157 D.Lgs. n. 42/2004):	
	cose immobili;	  ville, giardini, parchi;	  complessi di cose immobili;	  bellezze panoramiche.	
estremi del provvedimento di tutela e motivazioni in esso indicate:	
     	

10b. PRESENZA DI AREE TUTELATE PER LEGGE (art. 142 del D.Lgs. n. 42/2004):	
	territori costieri;	  territori contermini ai laghi;	  fiumi, torrenti, corsi d’acqua;	
	montagne sup. 1200/1600 m ;	  ghiacciai e circhi glaciali;	  parchi e riserve;	
	territori coperti da foreste e boschi;	  università agrarie e usi civici;	  zone umide;	
	vulcani;	  zone di interesse archeologico.	

11. NOTE DESCRITTIVE DELLO STATO ATTUALE DELL'IMMOBILE O DELL'AREA TUTELATA	
Elementi o valenze paesaggistiche che interessano l'area di intervento, il contesto paesaggistico [4]	
     	

12. DESCRIZIONE DELL’INTERVENTO E DELLE CARATTERISTICHE DELL'OPERA 	
     	
DOCUMENTAZIONE TECNICA ALLEGATA:
A)	elaborati di analisi dello stato attuale (4 copie)
B)	elaborati di progetto (4 copie)	

13. MOTIVAZIONE DELLE SCELTE PROGETTUALI	
     	

14. EFFETTI CONSEGUENTI ALLA REALIZZAZIONE DELL'OPERA [5]:	
     	

15. MITIGAZIONE DELL'IMPATTO DELL'INTERVENTO [7]	
     	

Firma del Richiedente		Timbro e Firma del Progettista dell'intervento	

15. MOTIVAZIONE DEL RILASCIO DELL'AUTORIZZAZIONE E PER EVENTUALI PRESCRIZIONI DA PARTE DELL'AMMINISTRAZIONE COMPETENTE

	

	

	

	

	

	

                                                                                                      Firma del Responsabile

                               …………………………………………………

	
16. EVENTUALE DINIEGO O PRESCRIZIONI DELLA SOPRINTENDENZA COMPETENTE	

	

	

	

	
	
	Firma del Soprintendente o del Delegato	

		

NOTE PER LA COMPILAZIONE 
[1]  Vedere Allegato “Relazione paesaggistica” al D.P.C.M. 12-12-2005
 [2] La compilazione della scheda è a carico del soggetto che richiede l'autorizzazione paesaggistica. 
[3] L'indicazione della tipologia dell'opera deve essere accompagnata dal riferimento preciso alle disposizioni del Regolamento edilizio cui l'intervento inerisce. 
[4] Una volta barrata la categoria di tutela in cui ricade la proposta di intervento, devono essere descritti  i caratteri che effettivamente connotano l'area di intervento ed il contesto paesaggistico, in cui si colloca l'opera da realizzare, al fine fornire l'esatta informazione in relazione alla sua ubicazione rispetto agli aspetti o elementi di rilievo paesaggistico. 
[5] Lo scopo di tale punto è quello di fornire, con buona approssimazione, l'informazione sulle eventuali effetti conseguenti alla realizzazione dell'opera ed in particolare degli elementi o degli aspetti tutelati. Tale valutazione si ricava dal confronto fra le caratteristiche dello stato attuale, gli elementi di progetto e gli obiettivi della tutela. Al fine di orientare la compilazione di tale sezione si elencano qui di seguito alcune delle possibili modificazioni dell'immobile o dell'area tutelata: 
- cromatismi dell'edificio; 
- rapporto vuoto/pieni; 
- sagoma; 
- volume; 
- aspetto architettonico; 
- copertura; 
- pubblici accessi; 
- impermeabilizzazione del terreno; 
- movimenti di terreno/sbancamenti; 
- realizzazione di infrastrutture accessorie; 
- aumento superficie coperta; 
- alterazione dello skyline (profilo dell'edificato o profilo dei crinali); 
- alterazione percettiva del paesaggio (intrusione o ostruzione visuale); 
- interventi su elementi arborei e vegetazione. 
[6] Qualificazione o identificazione dei elementi progettuali finalizzati a ridurre o migliorare l'impatto del bene tutelato sui caratteri del contesto paesaggistico e dell'area dì intervento.