Marca da bollo da
Euro 16,00

	ALLA SOPRINTENDENZA
PER I BENI ARCHITETTONICI ED IL PAESAGGIO
Via San Vitale n. 17
48100 - RAVENNA	

	 tramite Sportello Unico per l’Edilizia (S.U.E.)	
	 tramite Sportello Unico Attività Produttive (S.U.A.P.)	

OGGETTO: 	BENI CULTURALI.	
	Art. 21 D.Lgs. 22.01.2004 n. 42-  Codice dei beni culturali e del paesaggio.	
	progetto di:	     	
	Richiesta di autorizzazione.	

Il/la sottoscritto/a	     	
nato/a	     	il	     	Codice fiscale	     	
residente in 	     	C.A.P.	     	
Via	     	n.	     	
Tel. 	     	Cell.	     	Fax	     	
E-mail	     	
In qualità di 	 unico proprietario 	 comproprietario con (1)      	
 (altro)	     	
ovvero
 titolare	 legale rappresentante	
della Ditta/Società/Ente	     	
Codice fiscale	     	
con sede in 	     	C.A.P.	     	
Via	     	n.	     	
Tel. 	     	Cell.	     	Fax	     	
E-mail	     	

con l’unito progetto di  	     	
ad uso  	     	
nell’immobile sito in località	     	
Via	     	n.	     	

distinto  al   Catasto Terreni del Comune di Voghiera		
distinto  al   Catasto Fabbricati  del Comune di Voghiera		
al Foglio	     	Mapp.	     	Sub.	     	
Zona di P.R.G.	     	

C H I E D E

L’AUTORIZZAZIONE AI SENSI DELL’ART. 21 DEL D.LGS.  22.01.2004 N. 42.

A tal fine allega alla presente:
•	estratto autentico di mappa o frazionamento rilasciato in data non anteriore a sei mesi;
•	3 copie elaborati grafici ; 
•	3 copie di ampia documentazione fotografica;
•	3 copie relazione tecnica;
•	3 copie ricerca storica  (o notizie storiche).

Voghiera (FE), lì	     	

Firma						.

(1) Elenco dei nominativi degli altri aventi titolo, con dati anagrafici, codice fiscale  e firme 

nominativo	data e luogo di nascita	residenza	codice fiscale	firma	
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