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da bollo
€ 16,00

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Visto del S.U.E./S.U.A.P.  da acquisire prima della presentazione

Al Comune di VOGHIERA	 Sportello Unico per l’Edilizia (S.U.E.)
 Sportello Unico Attività Produttive

DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO
di acque reflue domestiche o assimilate alle domestiche non recapitanti in pubblica fognatura
(Art. 124 del Decreto Legislativo n. 152/06  e  Deliberazione Giunta Regionale n. 1053/03) 

Il/la sottoscritto/a	     	
nato/a a	     	il	  /  /    	
residente in	     	via	     	n.	     	
codice fiscale	     	cap	     	telefono	     	
fax	     	e-mail	     	In qualità di:	
Posta Elettronica Certificata (P.E.C.)	     	

	proprietario/comproprietario conduttore	
	Conduttore non proprietario	
	gestore/mandatario di consorzio, unione, accordo (allegare copia dell’atto)	
	titolare/legale rappresentante della ditta/società:	
     	
con sede in	     	via	     	n.	     	
legittimata in quanto	  proprietaria conduttrice       conduttice non proprietaria	
codice fiscale	     	cap	     	telefono	     	
fax	     	e-mail	     	

avendo preliminarmente verificato presso i competenti uffici ed in loco l'impossibilità di provvedere all' allacciamento alla rete fognaria pubblica, in relazione l’insediamento adibito a:
	Residenza, composto da n. 	     	alloggi	
	Albergo/ristorante/bar/circolo e simili	
	Negozio o altro pubblico esercizio	
	Insediamento produttivo	
	Altro: 		

in località	     	
Via	     	n.	     	
su area identificata al Catasto Terreni del Comune di Voghiera	
al Foglio	     	Mapp.	     	Sub.	     	
CHIEDE
 Il rilascio dell’Autorizzazione allo Scarico	
 Il RINNOVO dell’Autorizzazione allo Scarico n.	     	prot.	     	del	  /  /    	
 La MODIFICA dell’Autorizzazione allo Scarico n.	     	prot.	     	del	  /  /    	
 La VOLTURA dell’Autorizzazione allo Scarico n.	     	prot.	     	del	  /  /    	

Allega inoltre (in triplice copia) la seguente documentazione:
	A)	Dichiarazione di non esistenza della pubblica fognatura rilasciata da Hera Ferrara S.r.l. del gruppo Hera S.p.a. in data non anteriore a TRE mesi;	
	B)	Documentazione grafica in scala adeguata (1:100/1:200), con sezioni e planimetria del fabbricato e del lotto, timbrata e firmata dal compente tecnico incaricato, indicante:
-	piante complete di tutti i locali del fabbricato da cui hanno/avranno origine gli scarichi dei reflui oggetto dell’impianto da autorizzare (per ogni locale del fabbricato dovranno essere riportate le relative quote in pianta ed in altezza, i relativi usi, evidenziano i servizi igienici, le cucine o le mense da cui si origina lo scarico, e quanto altro possa risultare necessario al fine di individuare la tipologia dei locali per il conteggio degli abitanti equivalenti).
-	ubicazione del punto di scarico e l’eventuale denominazione del recettore;
-	sviluppo della rete eventuale di raccolta ed evacuazione delle acque meteoriche;
-	sviluppo della rete di fognatura interna completa di pozzetto di campionamento, pozzetti di raccordo, sistemi di depurazione adottati; per la sola sub-irrigazione anche sifone di cacciata e andamento della condotta disperdente;
-	tipo, dimensioni e morfologia di trincee, condotte, pozzetti e sistemi depurativi;	
	C)	Individuazione cartografica del fabbricato sul territorio (planimetria catastale, P.R.G., C.T.R.), in scala 1:2.000/1:5.000/1:10.000, con evidenziata la rete idrica consortile in un raggio di almeno 200 m dall’insediamento, timbrata e firmata dal compente tecnico incaricato;	
	D)	Relazione idrogeologica a firma in originale di tecnico abilitato in caso di scarico sul suolo;	
	E)	Nulla Osta del Consorzio di Bonifica o altro Ente Gestore all’eventuale scarico in corpo idrico superficiale, contenente relazione idrologica in merito all’andamento annuo delle portate.	
	F)	Domanda di assimilazione di reflui industriali a domestici (eventuale)	
	G)	Relazione sui requisiti di assimilabilità dello scarico ai reflui domestici (se richiesta).	
	H)	Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà attestante il fatto che nulla sia cambiato rispetto a quanto riportato e descritto negli elaborati tecnici presentati unitamente all’istanza di Autorizzazione allo Scarico rilasciata (da allegare nel caso di rinnovi di autorizzazione). – Mod. 62.	
	I)	Altro Specificare:	     	
			     	

Dichiara inoltre:
- di essere consapevole delle responsabilità connesse all’assunzione della titolarità dello scarico in parola attraverso la presente domanda;
- di impegnarsi a rispettare le prescrizioni che verranno imposte con il rilascio dell’autorizzazione.
- che il tecnico incaricato è il seguente:
     	
nato a	     	il	     	
con studio a 	     	
via	     	
iscritto all’Albo/all’Ordine 	     	al n°	     	
della provincia di 	     	
Codice Fiscale	     	Part. I.V.A.	     	
Telefono	     	Fax	     	E-Mail	     	
Il quale  E’ /  NON E’ autorizzato a ricevere copia di qualsiasi comunicazione relativa al presente procedimento unico.
-	di eleggere domicilio, per se e per gli altri firmatari, per qualsiasi comunicazione e/o notifica atti al seguente indirizzo:
località	     	C.A.P.	     	
via	     	n°	     	
presso (indicare nome e cognome e/o ditta)	     	
telefono	     	Fax	     	E-Mail	     	
- di DELEGARE per il ritiro dell’Autorizzazione allo scarico a seguito del relativo rilascio il/la Sig./Sig.ra:
     	
nato a	     	il	     	
con studio/sede a 	     	
via	     	
Codice Fiscale	     	Part. I.V.A.	     	
Telefono	     	Fax	     	E-Mail	     	

ELENCO DEI NOMINATIVI DEGLI ALTRI COINTESTATARI DELL’ATTO
CON DATI ANAGRAFICI, CODICE FISCALE E FIRME

Il/I sottoscritto/i con l’apposizione della/e propria/e firma/e dichiara/dichiarano di aver preso visione degli elaborati oggetto della presente richiesta di Autorizzazione allo Scarico confermando quanto dichiarato dal sopraindicato richiedente, nonché di essere informato ai sensi ai sensi di quanto disposto dal Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, nei limiti previsti dal Decreto stesso.

nominativo	data e luogo di nascita	residenza	codice fiscale	firma	
     	  /  /    
     	     
     	     	     	
     	  /  /    
     	     
     	     	     	
     	  /  /    
     	     
     	     	     	
     	  /  /    
     	     
     	     	     	

Informativa sul trattamento dei dati personali e diritti dell’interessato
ai sensi dell’art 13 D.lgs.n.196/2003	
Finalità del trattamento
Si desidera informarLa che la compilazione della domanda sopra estesa comporta il conferimento di vari dati personali. Tali dati verranno utilizzati dal servizio competente per lo svolgimento corretto delle procedure inerenti al rilascio dell’autorizzazione da Lei richiesta.
Trattamento dei dati
I dati verranno da Lei conferiti per lo svolgimento del presente procedimento, salva diversa indicazione, ha carattere obbligatorio. Il mancato conferimento, anche parziale, dei dati richiesti comporta l’interruzione o sospensione del procedimento stesso.
Modalità di trattamento dei dati
I dati verranno archiviati sia in fascicoli cartacei, conservati in appositi armadi chiusi e dotati di serratura, sia tramite sistemi elettronici, contenuti in personal computers protetti da password. 
Modalità di comunicazione e diffusione
Le modalità di comunicazione e  diffusione dei dati si attueranno rispettando quanto previsto dal Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali) e successive modificazioni ed integrazioni. L’utilizzo dei dati avverrà per  comunicazioni ad uffici interni e di enti/amministrazioni esterni e/o eventuale pubblicazione all’albo pretorio, quando previsto dalle norme vigenti. Lo stato di avanzamento della pratica, privo di riferimenti ai dati personali dell’interessato, potrà in seguito risultare visionabile anche sulla rete internet.
Titolari del trattamento
Il titolare dei dati in questione è il Sindaco del Comune di Voghiera.
Il Responsabile del trattamento dei dati è stato individuato nella persona del Responsabile del Settore Urbanistica, Territorio, Patrimonio e Ambiente.
Diritti dell’interessato
L’interessato, attraverso il titolare e/o il responsabile del trattamento dei dati, può accedere ai propri dati personali per verificarne l’utilizzo o, eventualmente, per correggerli, aggiornali, nei limiti previsti dalla legge, ovvero opporsi al loro trattamento o chiederne la cancellazione, se trattati in violazione di legge.
Gli interessati hanno facoltà di esercitare in qualunque momento i diritti di cui all’art. 7 del Decreto stesso, rivolgendosi al Settore Urbanistica, Territorio, Patrimonio e Ambiente di questo Comune, Viale Bruno Buozzi n. 12/B 44019 Voghiera (FE) -  (Tel. 0532/328508-0532/328511)	

DATA	  /  /    	
IL PROGETTISTA INCARICATO
(firma e timbro professionale)

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IL/I TITOLARE/I DELLA RICHIESTA

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SPAZIO RISERVATO AL SERVIZIO TECNICO ED URBANISTICA

 Domanda RICEVIBILE	
 Domanda IRRICEVIBILE in quanto mancano i documenti di seguito indicati.	
 Spedita con Raccomandata A.R. in data:	     		
 Consegnata a mano in data:	     		

 Elenco documenti mancanti:	
 Vista la documentazione allegata all’istanza di cui sopra;	
 Viste le vigenti disposizioni normative in materia;	
 Vista la documentazione integrativa prevenuta in data ___________________ al prot. n. ____________;	
si esprime il seguente parere:	
-  parere FAVOREVOLE al rilascio dell’Autorizzazione allo Scarico;	
-  parere FAVOREVOLE CONDIZIONATO al rilascio dell’Autorizzazione allo Scarico;	
-  parere NEGATIVO al rilascio dell’Autorizzazione allo Scarico;	
“CONDIZIONI” O “MOTIVAZIONI DEL PARERE NEGATIVO”:	

	

	

VOGHIERA			Il Responsabile del Procedimento		
			(Geom. Massimo NANETTI)

 Vista la documentazione allegata all’istanza di cui sopra;	
 Vista la documentazione integrativa/sostitutiva successivamente presentata;	
 Viste le vigenti disposizioni normative in materia;	
 Visto il parere del Responsabile del Procedimento Istruttorio;	
si esprime il seguente parere:	
 SI condivide e si approva, facendo proprio, il parere espresso dal Responsabile del Procedimento e pertanto  DISPONE   NON DISPONE il rilascio dell’Autorizzazione allo Scarico;	
 NON si condivide il parere del Responsabile del Procedimento.	
“CONDIZIONI” O “MOTIVAZIONI DEL PARERE NEGATIVO”:	

	

VOGHIERA			Il Responsabile del Servizio/Settore		
			(Arch. Marco ZANONI)