DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
per Autorizzazione allo Scarico
(da compilare solo in caso di tacito rinnovo di precedente Autorizzazione allo Scarico)

In applicazione dell’art. 47  D.P.R. 28.12.2000 n. 445, consapevole delle responsabilità anche penali che si assume in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 D.P.R. 445/2000, consapevole inoltre che quanto dichiarato potrà essere verificato dalla Pubblica Amministrazione, anche a campione, in tempi successivi o qualora sussistano ragionevoli dubbi sul contenuto della presente dichiarazione, 
Il/la sottoscritto/a	     	
nato/a a	     	il	  /  /    	
residente in	     	via	     	n.	     	
codice fiscale	     	cap	     	telefono	     	
fax	     	e-mail	     	In qualità di:	

	proprietario/comproprietario conduttore	
	Conduttore non proprietario	
	gestore/mandatario di consorzio, unione, accordo (allegare copia dell’atto)	
	titolare/legale rappresentante della ditta/società:	
     	
con sede in	     	via	     	n.	     	
legittimata in quanto	  proprietaria conduttrice       conduttice non proprietaria	
codice fiscale	     	cap	     	telefono	     	
fax	     	e-mail	     	

In relazione alla:
Autorizzazione allo Scarico n.	     	prot.	     	del	  /  /    	
DICHIARA
sotto la propria responsabilità, che non sono mutate le caratteristiche qualitative o quantitative degli scarichi e che nulla è cambiato rispetto a quanto riportato e descritto negli elaborati tecnici presentati unitamente all’istanza di Autorizzazione allo Scarico rilasciata sopra indicata.

Il sottoscritto dichiara inoltre:
-	di essere consapevole che ai sensi degli artt. 75 e 76 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445, in caso di false dichiarazioni accertate dall’amministrazione procedente, verranno applicate le sanzioni penali previste e la decadenza dal beneficio ottenuto sulla base della dichiarazione non veritiera;
-	di essere informato ai sensi ai sensi di quanto disposto dal Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, nei limiti previsti dal Decreto stesso.
  Allega a norma dell’art. 38 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445 del alla presente fotocopia  (chiara e leggibile) del seguente documento di identità:
     	n.	     	
rilasciato in data	     	da	     	

Letto, confermato e sottoscritto in data	     	

FIRMA DEL DICHIARANTE		

  In caso di firma apposta dal dichiarante in presenza di funzionario addetto del Settore competente :
Il sottoscritto funzionario attesta che la firma è stata apposta in sua presenza dal dichiarante identificato mediante ………………………………………………………………………………………………………………..
VOGHIERA, lì …………………………….                                               IL FUNZIONARIO