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da bollo
€ 16,00

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Visto del servizio da acquisire prima della presentazione

Al Comune di VOGHIERA
Servizio Tecnico ed Urbanistica

OGGETTO:	RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE PER L’INSTALLAZIONE DI IMPIANTI DI PUBBLICITA’ O PROPAGANDA, ALTRI MEZZI PUBBLICITARI, TENDE O FRANGISOLE RIPORTANTI MESSAGGI PUBBLICITARI*, VETRINE E BACHECHE

Il/la sottoscritto/a	     	
nato/a a	     	il	  /  /    	
residente in	     	via	     	n.	     	
codice fiscale	     	cap	     	telefono	     	
Posta Elettronica Certificata (P.E.C.)	     	
fax	     	e-mail	     	in qualità di:	
 titolare dell’omonima impresa individuale
 legale rappresentante della ditta/società
 altro (specificare):	     	

denominazione o ragione sociale	     	
con sede a	     	
N. d’iscrizione al Registro Imprese	     	C.C.I.A.A. di	     	
Via	     	n.	     	
Telefono	     	Fax	     	E-Mail	     	

Codice Fiscale																	
Partita I.V.A. (se diversa da C.F.)																	

CHIEDE IL RILASCIO DELL’AUTORIZZAZIONE
dal	     	al	     	

per l’installazione a carattere   PERMANENTE     TEMPORANEO di quanto indicato di seguito.

L’impianto sarà localizzato in località	     	
Via	     	n.	     	
Progressione chilometrica	     	
ed aggetta su area:
 PRIVATA
 PROVATA GRAVATA DA SERVITU’ DI PUBBLICO PASSAGGIO
 PUBBLICA

Note esplicative
     	
     	

DICHIARA
•	che l'attività oggetto della richiesta è regolarmente autorizzata, ovvero il richiedente è iscritto agli albi professionali istituiti;
•	che la destinazione d'uso dei locali è conforme al tipo di attività in essi svolta;
•	di essere a conoscenza di quanto previsto da leggi e regolamenti vigenti e di avere titolo alla realizzazione dell’opera progettata;
•	che l’impianto sarà dotato di una targhetta metallica, posta in posizione facilmente accessibile,  sulla quale saranno incisi i seguenti dati: Amministrazione rilasciante, soggetto titolare, numero di protocollo dell’autorizzazione, progressione Km. del punto d’installazione; data di scadenza;
•	la targhetta di cui sopra sarà sostituita ad ogni rinnovo dell’autorizzazione e ogniqualvolta intervenga una variazione di uno dei dati su di essa riportati;
•	di impegnarsi, qualora trattasi di insegna luminosa o illuminata, ad ottenere il certificato di conformità dell’impianto elettrico, ai sensi della Legge 46/90 e successivo Regolamento di Attuazione D.P.R. 447/91, rilasciato dalla ditta installatrice e di conservarlo ed esibirlo all’occorrenza, congiuntamente all’atto autorizzatorio;
•	che nel caso di impianti luminosi o illuminati, questi NON avranno luce intermittente e NON avranno intensità luminosa superiore a 150 candele per ogni mq. o comunque tale da provocare abbagliamento;
•	ai sensi di quanto previsto dall’art. 11 comma 2 lettera e), di conoscere e sottostare a tutte le condizioni contenute nel regolamento comunale per l’applicazione dell’imposta sulla pubblicità e per l’effettuazione del servizio delle pubbliche affissioni, approvato dal con deliberazione del Consiglio Comunale n. 52 del 23/07/1994, e successive modifiche ed integrazioni
•	che i lavori di installazione saranno eseguiti:
 IN PROPRIO dal richiedente
 DALLA DITTA DI SEGUITO INDICATA
Denominazione o ragione sociale	     	
con sede a	     	
N. d’iscrizione al Registro Imprese	     	C.C.I.A.A. di	     	
Via	     	n.	     	
Telefono	     	Fax	     	E-Mail	     	

Codice Fiscale																	
Partita I.V.A. (se diversa da C.F.)																	

Il richiedente si impegna fin da ora a sottostare a tutte le prescrizioni che verranno stabilite con l’atto autorizzativo.

DICHIARA INOLTRE
-	di eleggere domicilio per qualsiasi comunicazione o notifica al seguente indirizzo:
località	     	C.A.P.	     	
via	     	n°	     	
presso	     	
Telefono	     	Fax	     	E-Mail	     	
- 	di essere informato ai sensi ai sensi di quanto disposto dal Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, nei limiti previsti dal Decreto stesso.

ALLEGATI:
	Progetto quotato, contenente prospetto frontale e di sezione, con indicata la collocazione dell’impianto/i, in duplice copia;
	Bozzetto/i del/i messaggio/i pubblicitario/i da esporre, in duplice copia a colori;
	Planimetria catastale ove sia evidenziata la porzione dell’area e/o dell’immobile in cui si chiede l’autorizzazione all’installazione;
	Documentazione fotografica che illustri il punto di collocazione e l’ambiente circostante, ossia eventuali elementi ambientali e architettonici interessati dall’impianto e/o l’edificio su cui è applicato;
	Planimetria quotata (solo per richieste di impianti diversi da insegne frontali (monofacciali), targhe, tende), in duplice copia, che indichi con precisione le distanze del/degli impianti pubblicitari di cui si chiede l’autorizzazione all’installazione da:
- altri cartelli e mezzi pubblicitari
- segnali stradali
- intersezioni
- punti di tangenza delle curve orizzontali
- vertice dei raccordi verticali concavi e convessi
	Scheda descrittiva per ogni impianto da installare su apposito modello comunale (Mod-083 -  Modelli per aut. amministrative - Scheda descrittiva impianto mezzi pubblicitari)
	Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà ai sensi del D.P.R. 445/2000 e s.m.i., con la quale si attesta la proprietà dell’area (se pubblica o privata) e l’assenso al progetto/installazione da parte del proprietario dell’area stessa.
	Qualora non sia il Comune il proprietario della strada, ma sia competente:
-  l’ANAS: copia del Nulla Osta/Autorizzazione dell’ANAS.
-  la PROVINCIA: copia del Nulla Osta/Autorizzazione della PROVINCIA.
	Parere della Soprintendenza dei Beni Architettonici ed il Paesaggio di Ravenna, qualora necessario;
	Parere della Soprintendenza per i Beni Archeologici della Regione Emilia e Romagna, qualora necessario;

La presente domanda tiene anche luogo della eventuale richiesta di occupazione di Suolo Pubblico, relativa all’installazione.

Consapevole delle sanzioni stabilite in caso di mendaci dichiarazioni e false attestazioni, ai sensi dell’art. 21 della Legge 241/90, dichiara che tutto quanto contenuto nella presente domanda è corrispondente al vero.
(sanzioni di cui all’art. 483 del Codice Penale e inammissibilità della conformazione dell’attività e dei suoi effetti alla legge)	

Letto, confermato e sottoscritto in data	     	

FIRMA DEL DICHIARANTE		

* Nel caso di tende o frangisole che non riportano messaggi pubblicitari la richiesta di autorizzazione và effettuata solo nei casi previsti dall’art. 48 comma 1 lettera a) del vigente Regolamento Edilizio Comunale utilizzando il modello “Mod-080 -  Modelli per aut. amministrative - RICHIESTA AUTORIZZAZIONE AMMINISTRATIVA.rtf”

SPAZIO RISERVATO AL SERVIZIO TECNICO ED URBANISTICA

 Domanda RICEVIBILE	
 Domanda IRRICEVIBILE in quanto mancano i documenti di seguito indicati.	
 Spedita con Raccomandata A.R. in data:	     		
 Consegnata a mano in data:	     		

 Elenco documenti mancanti:	

	

	

VOGHIERA			Il Responsabile del Servizio/Settore		
			(Arch. Marco ZANONI)

 Vista la documentazione allegata all’istanza di cui sopra;	
 Vista la documentazione integrativa/sostitutiva successivamente presentata;	
 Viste le vigenti disposizioni normative in materia;	
si esprime il seguente parere:	
-  parere FAVOREVOLE al rilascio dell’Autorizzazione;	
-  parere FAVOREVOLE CONDIZIONATO al rilascio dell’Autorizzazione;	
-  parere NEGATIVO al rilascio dell’Autorizzazione;	
“CONDIZIONI” O “MOTIVAZIONI DEL PARERE NEGATIVO”:	

	

	

	

VOGHIERA			Il Responsabile del Servizio/Settore		
			(Arch. Marco ZANONI)