DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(Art. 47 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 e s.m.i.)
In applicazione dell’art. 47 D.P.R. 28.12.2000 n. 445, consapevole delle responsabilità anche penali che assumo in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 D.P.R. 445/2000, consapevole inoltre che quanto dichiarato potrà essere verificato dalla Pubblica Amministrazione, anche a campione, in tempi successivi o qualora sussistano ragionevoli dubbi sul contenuto della presente dichiarazione, sottoscrivo e rendo la presente dichiarazione la quale supplisce l’atto di notorietà, al fine di documentare la richiesta di Autorizzazione per l’installare:
     	
da posizionare a:
     	
Via	     	n.	     	

Il/la sottoscritto/a	     	
nato/a a	     	il	  /  /    	
residente in	     	
Via	     	n.	     	
codice fiscale	     	C.A.P.	     	
in qualità di:     Titolare dell’omonima impresa individuale	     Legale rappresentante della società
denominazione o ragione sociale	     	
con sede a	     	
Via	     	n.	     	
Codice Fiscale																	

DICHIARO SOTTO LA MIA PERSONALE RESPONSABILITA’
-	ai sensi dell’art. 23 del Codice della Strada approvato con D.Lgs. 285/93 e successive modifiche ed integrazioni e dell’art. 53 del D.P.R. 495/92 e successive modifiche ed integrazioni che il manufatto che si intende collocare è stato calcolato e realizzato e sarà posto in opera tenendo conto della natura del terreno e della spinta del vento in modo da garantirne la stabilità.
-	che nel caso di installazione di insegna, cartello, o altro mezzo pubblicitario, luminoso per luce propria o per luce indiretta, la relativa intensità luminosa non sarà superiore a 150 candele per metro quadrato e comunque non provocherà abbagliamento;
-	che quanto installato è conforme alle prescrizioni dettate dal D.P.R. 16 dicembre 1992 n° 495 in materia di sicurezza della circolazione veicolare e pedonale;
-	che quanto installato verrà collocato nel rispetto delle vigenti normative in materia di mobilità delle persone portatrici di handicap;
-	che le frecce saranno collocate e mantenute in perfetta efficienza dal richiedente sollevando l’Amministrazione Comunale da ogni responsabilità derivante dagli impianti per danni a persone o cose.
-	ad eseguire le installazioni a perfetta regola d’arte, senza danneggiare le opere pubbliche od occultare la segnaletica stradale e nel rispetto del Regolamento Comunale per la Disciplina della Pubblicità e delle Affissioni;
-	a corrispondere la relativa imposta di pubblicità nel rispetto del Regolamento Comunale per l’Applicazione dell’Imposta sulla Pubblicità e del Diritto sulle Pubbliche Affissioni, se e quando dovuta;
-	a rimuovere, a proprie spese, gli impianti qualora richiesto dall’Amministrazione Comunale;
D I C H I A R O     I N O L T R E
- di essere a conoscenza della responsabilità penale cui posso andare incontro in caso di dichiarazione mendace o di esibizione di documento d’identità falso o contenente dati non più rispondenti a verità.
- di essere a conoscenza che la mancata accettazione della presente dichiarazione quando le norme di legge o di regolamento ne consentono la presentazione costituisce violazione di doveri d’ufficio.
- di essere a conoscenza che il trattamento dei dati personali di cui Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali), avverrà solo ai fini istituzionali e nei limiti stabiliti dal Decreto stesso.

  Allega a norma dell’art. 38 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445 del alla presente fotocopia (chiara e leggibile) del seguente documento di identità:
     	n.	     	
rilasciato/a in data	     	da	     	

Letto, confermato e sottoscritto in data	     	

FIRMA DEL DICHIARANTE