Al Comune di VOGHIERA
Servizio Tecnico ed Urbanistica

OGGETTO:	DICHIARAZIONE AI SENSI DELL’ART. 11 COMMA 2 LETTERA e) DEL REGOLAMENTO COMUNALE PER L’APPLICAZIONE DELL’IMPOSTA SULLA PUBBLICITA’ E PER L’EFFETTUAZIONE DEL SERVIZIO DELLE PUBBLICHE AFFISSIONI.

Il/la sottoscritto/a	     	
nato/a a	     	il	  /  /    	
residente in	     	via	     	n.	     	
codice fiscale	     	cap	     	telefono	     	
fax	     	e-mail	     	in qualità di:	
 titolare dell’omonima impresa individuale
 legale rappresentante della ditta/società
 altro (specificare):	     	

denominazione o ragione sociale	     	
con sede a	     	
N. d’iscrizione al Registro Imprese	     	C.C.I.A.A. di	     	
Via	     	n.	     	
Telefono	     	Fax	     	E-Mail	     	

Codice Fiscale																	
Partita I.V.A. (se diversa da C.F.)																	

in relazione alla richiesta di installazione di:
     	
riportanti la dicitura:
     	
da posizionare in località	     	
Via	     	

DICHIARA
ai sensi di quanto disposto dall’art. 11 comma 2 lettera e), di conoscere e sottostare a tutte le condizioni contenute nel regolamento comunale per l’applicazione dell’imposta sulla pubblicità e per l’effettuazione del servizio delle pubbliche affissioni, approvato dal con deliberazione del Consiglio Comunale n. 52 del 23/07/1994, e successive modifiche ed integrazioni

Letto, confermato e sottoscritto in data	     	

FIRMA DEL DICHIARANTE