REGIONE EMILIA-ROMAGNA	

SCHEDA INFORMATIVA PER RICHIESTE DI CONCESSIONE EDILIZIA, AUTORIZZAZIONE E PER NOTIFICA DI INSEDIAMENTI PRODUTTIVI

AL SINDACO DEL COMUNE DI		 
 (1 )  	

Prot. n 		
,il			

AL SERVIZIO DI MEDICINA PREVENTIVA E IGIENE DEL LAVORO DELL’U.S.L. N		
     (2 )	

Prot. n 		
,il			

DITTA TITOLARE RICHIESTA (ragione sociale)                                             LEGALE RAPPRESENTANTE (nome, cognome, titolarità)

SEDE LEGALE (Via, Comune, Provincia)

DITTA TITOLARE DELL’ATTIVITÁ (ragione sociale )                                    LEGALE RAPPRESENTANTE (nome, cognome, titolarità)

SEDE LEGALE (Via, Comune, Provincia)

RICHIESTA :
a) 	nuova costruzione                                                                              

b) 	ampliamento                                    
                                                                                                                                     UBICATA IN : (via . località)
c) 	varianti 

d) 	cambio di destinazione d’uso        

e) 	altro 

f) 	trasferimento da                 

CLASSIFICAZIONE ISTAT (ultima pubblicata)	
		ARTIGIANATO 	   si	   no	

ELENCO INDUSTRIE INSALUBRI  n.		classe		ai sensi del D.M. 19/11/81	

PRECEDENTI CONCESSIONI EDILIZIE	E RELATIVE AGIBILITÀ	

concessa  il                                         prot. n.     	
concessa  il                                         prot. n.   	

concessa  il                                         prot. n.     	
concessa  il                                         prot. n. 	

concessa  il                                         prot. n.     	
concessa  il                                         prot. n. 	

concessa  il                                         prot. n.     	
concessa  il                                         prot. n. 	

ESTREMI DELLE DENUNCE  E AUTORIZZAZIONI

Vigili del Fuoco		
altre		

1- 	ADDETTI

	operai 	impiegati	stagionali	totale	
	uomini	donne	uomini	donne	uomini	donne		

 n. attuali								

 n. previsti 								

ORARIO DI LAVORO   
- normale:      n. addetti attuali		n. addetti previsti		

- su 2 turni:    n. addetti attuali		
n. addetti previsti		

- su 3turni:    n. addetti attuali		
n. addetti previsti		

                                                     

2- 	SERVIZI IGIENICI                                                             

	operai 	impiegati	
	uomini	donne	uomini	donne	
 n. wc	
				         mensa	
 n. docce 		
			         cucina	
 n. lavandini	
				         infermeria
	
 n. spogliatoi		
			         cassetta di medicazione	

3- 	STRUTTURA DEL FABBRICATO

	materiali
e loro coefficienti di trasmissione termica K ( K cal/m²h°C) 	trattamenti superficiali
(pannelli, intonaci, rivestimenti, ecc.)
e loro coefficienti di assorbimento acustico m	

pareti

soffitto

pavimento

4- 	ILLUMINAZIONE NATURALE

locale o reparto	superficie
pavimentata	superficie illuminante
(Si) m²	R.I
(Si/Sp)	natura del materiale utilizzato
e suo coefficiente di trasmissione della luce	
	(Sp) m²	a parete	a soffitto			

						

5- 	ILLUMINAZIONE ARTIFICIALE

Tipo e quantità delle sorgenti luminose, con riferimento alla illuminazione generale e localizzata :

6- 	AERAZIONE NATURALE

locale o reparto	
volume	superficie finestra
apribile(Sa) m²	R.I
(Sa/Sp)	tipo di apertura dei serramenti
	
	m²	a parete	a soffitto		a parete	a soffitto	

							

7- 	AREAZIONE ARTIFICIALE E RISCALDAMENTE

locale o reparto
	tipo di impianto di riscaldamento
e sue caratteristiche	combustibile	temperatura
minima garantita °c	ricambio forzato
dell’aria
n. ricambi/h	

					

- sistemi di reintegro dell’aria		   (*)	- impianto di condizionamento		(*)	

(*) allegare relazione illustrativa delle caratteristiche tecniche 

8- 	DESCRIZIONE DELL’ATTIVITÀ

		addetti per mansione	
locale o reparto	descrizione dell’attività svolta attualmente e dell’attività prevista :(¹)
lavorazioni, modalità, n. e tipo di macchine, tempi di utilizzo(ore/giorno, giorni/anno) 	
attuali	
previsti	

				

(¹)  Nel disegno delle piante rappresentare : aree destinate alle diverse lavorazioni e al deposito dei materiali grezzi, semilavorati e finiti ; macchine e 
       impianti utilizzati ; impianto di riscaldamento con posizione delle bocchette di immissione dell’aria.

      Allegare o riportare lo schema a blocchi del possesso produttivo e informazioni anche sui vari stralci di realizzazione del ciclo di lavorazione.

		addetti per mansione	
locale o reparto	descrizione dell’attività svolta attualmente e dell’attività prevista :
lavorazioni, modalità, n. e tipo di macchine, tempi di utilizzo (ore/giorno, giorni/anno)	
attuali	
previsti	

				

9- 	PRODOTTI

MATERIE PRIME - PRODOTTI AUSILIARE - COMBUSTIBLI

denominazione commerciale e ditta produttrice 
	denominazione
chimica(*)

fase e modalità di impiego	       quantità

ciclo di
lavorazione         	utilizzata per

giorno 
mese, anno	

					

SOTTOPRODOTTI E/O SCARTI

denominazione 
	denominazione
chimica(*)

fase  formazione e destinazione	       quantità

ciclo di
lavorazione    	utilizzata per

giorno
mese, anno	

					

PRODOTTI FINITI 

denominazione

quantità prodotta (mese, anno)

(*) o numerazione del tipo ABCVWY, o numerazione secondo il CAS - Chemical Abstract Service, o numero di CI-Color Index 

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                      

12 - MACCHINE E IMPIANTI

- Potenza elettrica installata (nell’impianto nuovo o ampliato):   kW                                                                                                     

- Impianto elettrico :
   Funzionante a V                                                                                                             altre tensioni previste V                                                                           
                         
    Alimentato da rete B.T.                                                                       da propria cabina a V

- Impianti di protezione contro le scariche atmosferiche:
   n. e tipo

   strutture ed impianti  protetti

- Impianti di messa a terra :           prima installazione                     sostitutivo o aggiuntivo per modifiche 
  descrizione degli impianti protetti

- Disposizione di protezione           dispositivi differenziali                 altri                       

- Impianti di illuminazione sussidiaria:
  tipo

                                                                                                                      accensione automatica 

- Impianto di sollevamento:
  n. e tipo

portata singola

- Impianti di trasporto:
n. e tipo

motori a 

- Impianti per la produzione di vapore di acqua surriscaldata: n. 

potenzialità complessiva                                                                             pressione singola 

- Impianti per la produzione di acqua calda:
n. e tipo

- Compressori:
n. e tipo

pressione singola                                                                                                                  capacità del serbatoi    

collocazione

- Porte di uscita dei locali di lavoro: n. 
   sistema di apertura                                                                  larghezza 

- Luoghi nei quali sono previsti deposito e la lavorazione di sostanze e materiali che danno luogo a pericolo di esplosione o incendio:

- Motori a combustione interna                  - Forni a combustione                                                   - Motrici a vapore                                                                  

- Impianti frigoriferi                                  - Gruppo elettrogeno                                                     - Mezzi antincendi                                 

13 - SCARICHI ATMOSFERICI

SITUAZIONE ATTUALE

n. di emissione : tipo e tempi di funzionamento	portata
(Nmc/h)	H camini
(m.)	superf. Bocche di emissione
(m²) 	T di emissione
(°C)	inquinanti
(mg/Nmc)	impianto di abbattimento (*)	

							

(*)Estremi dell’autorizzazione all’esercizio di impianto esistente di abbattimento inquinanti gassosi:

            domanda presentata il 

            autorizzazione concessa il 

SITUAZIONE FUTURA

n. di emissione : tipo e tempi di funzionamento	portata
(Nmc/h)	H camini
(m.)	superf. Bocche di emissione
(m²) 	T di emissione
(°C)	inquinanti
(mg/Nmc)	impianto di abbattimento (*)	

							

(*) Per questo impianto compilare l’allegato 3 della “ scheda informativa per la valutazione dell’inquinamento atmosferico da sorgenti fisse “ del CRIAER (assessorato ambiente , Regione Emilia - Romagna ).

- Allegare stralcio mappa topografica 1:2000 con indicati i punti di emissione, gli edifici prossimi (nel raggio di 100 m. dai    
   punti di emissione)e loro altezza

14 - SCARICHI IDRICI 
Approvvigionamento idrico : acquedotto		pozzi privati		altro		

- Per variazione degli scarichi allegare :
   
a) 	domanda di autorizzazione allo scarico (legge n.319/1976 e successive modifiche)

b) 	scheda catasto scarichi della Regione Emilia - Romagna 

c) 	planimetria in scala 1:100 a 1:200 con schemi delle reti: di acqua potabile, di acqua di raffreddamento impianti, di approvvigionamento delle acque di processo  e/o recupero , fognaria delle acque cloacali con pozzetti di ispezione e punto di emissione , fognaria delle acque  di processo con pozzetti di ispezione e punto di emissione
 
d) 	schema impianto di  depurazione previsto

- Per gli scarichi esistenti :

domanda di autorizzazione allo scarico presentata il                                                                    a      

autorizzazione concessa il                                                                                            provvisoria                    definitiva

15 - RIFUITI SOLIDI

a) Allegare domanda di autorizzazione allo smaltimento  di rifiuti speciali e/o tossici e/o nocivi (D.P.R.n.915 del 10/2/1982)

Modalità prevista per lo smaltimento di rifiuti prodotti 

16 - ALTRE EVENTUALI INFORMAZIONI

                                                                                                                                                   
  TIMBRO DELLA DITTA TITOLARE  DELLA RICHIESTA            TIMBRO DELLA DITTA TITOLARE  DELLA ATTIVITÀ
         E FIRMA DEL LAGALE RAPPRESENTANTE                                  E FIRMA DEL LAGALE RAPPRESENTANTE

                                                                                  FIMA E TIMBRO DEL PROGETTISTA
                                                                   
  Data