TERRE  E  ROCCE  DA  SCAVO
Dichiarazione ai sensi dell’art. 185 e dell’art. 186 del D.lgs. 03/04/2006 n. 152 e s.m.i.

DESCRIZIONE INTERVENTO:
     
     
     
     	Protocollo 	

LOCALIZZAZIONE INTERVENTO:

UBICAZIONE 
Via      	Civ.      	Civ.      	
Piano      	interno/i      		

DATI CATASTALI 
Foglio      	Mappale/i      	Sub      	

	Segnalazione Certificata di Inizio Attività (SCIA)	
	VARIANTE alla SCIA  Prot. n° ______     ________	
	Permesso di Costruire 	
	VARIANTE al Permesso di Costruire Prot. n° _______     _______	

Io sottoscritto      	
Comune di nascita       	Prov. 	Data di nascita      	
Codice fiscale       	Partita IVA      	

INDIRIZZO:		STUDIO / SEDE		RESIDENZA	

Presso:      	Comune      	Cap.      	
Via      	Civico       	Prov.      	
iscritto all’ordine / collegio       	della prov. Di       	al n°      	

DICHIARO
	che è stata avviata la procedura di bonifica di cui al Titolo V parte IV del D. Lgs. 152/2006 e s.m.i. in quanto le concentrazioni di inquinanti riscontrate nelle terre di scavo provenienti dall’intervento di cui al titolo abilitativo citato superano i valori soglia di contaminazione del suolo per i siti ad uso verde pubblico/ privato residenziale commerciale/produttivo, così come individuato nell’allegato 5 Titolo V alla parte IV del D. Lgs. 152/2006 e s.m.i.	

oppure
DICHIARO QUANTO SEGUE
a) Relativamente alle caratteristiche delle terre di scavo

	le terre di scavo provenienti dall’intervento di cui al titolo abilitativo citato non sono rifiuti secondo la definizione del comma 1a) dell’art. 183 e non rientrano fra i materiali previsti al comma 1b) dell’art. 185 del D. Lgs. 152/2006 come modificato dal D. Lgs. 4/2008;	
	non provengono da siti contaminati o sottoposti ad interventi di bonifica ai sensi del titolo V della parte quarta del D.Lgs. 152/2006 come modificato dal D. Lgs. 4/2008;	

	le concentrazioni di inquinanti non superano i valori soglia di contaminazione del suolo per i siti ad uso  verde pubblico    verde privato   residenziale    commerciale    produttivo, così come individuato nell’allegato 5 Titolo V alla parte IV del D. Lgs. 152/2006 come modificato dal D. Lgs. 4/2008;	

Il sito di provenienza è stato interessato da attività o eventi di potenziale contaminazione ambientale, ed in particolare:
	sono/erano presenti serbatoi o cisterne interrate, che hanno contenuto idrocarburi o sostanze pericolose;	
	ricade in aree definibili come potenzialmente inquinate secondo i contenuti dell’Allegato A del D.M. 16/5/1989;	
	ricade in aree soggette alla disciplina relativa a rischi d’incidenti rilevanti di cui al D. Lgs. 334/99;	
	ricade in aree soggette alla disciplina di cui al titolo V parte IV del D. Lgs. 152/2006 e s.m.i.;	
	ricade in aree con presenza di impianti con apparecchiature contenenti PCB;	
	ricade in aree interessate da attività produttive dismesse;	
	ricade in aree con presenza di potenziali fonti d’inquinamento quali, ad esempio, sottoservizi.	

b) Relativamente all’impiego delle terre di scavo provenienti dall’intervento di cui al titolo abilitativo citato

Le terre di scavo provenienti dall’intervento di cui al progetto presentato:

	verranno utilizzate integralmente, entro un anno dalla data di produzione, senza nessun trattamento preventivo o trasformazione, nello stesso sito	
oppure
	verranno utilizzate integralmente, entro un anno dalla produzione, senza nessun trattamento preventivo o trasformazione, nel/i seguente/i sito/i: 	

SITO di destinazione finale (via, civico e località)	Foglio e Mappale	PROPRIETÀ dell’area	Quantità (mc)	Tipo di uso	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	

oppure

	verranno utilizzate integralmente come sottoprodotto, in sostituzione dei materiali di cava, nel seguente processo industriale: 	

SITO di destinazione finale (via, civico e località)	Foglio e Mappale	Proprietà dell’area	Quantità (mc)	Tipo di uso	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	

c) Relativamente all’impiego di terre di scavo provenienti da altro intervento

Per i lavori relativi al titolo abilitativo citato verranno utilizzate terre di scavo sottoprodotti sostitutivi dei materiali di cava provenienti dai seguenti siti:
SITO di destinazione finale (via, civico e località)	Foglio e Mappale	Proprietà dell’area	Quantità (mc)	Tipo di uso	
     	     	     	     	     	
     	     	     	     	     	

Data ______     ______	________________________________
Il titolare	

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