Marca da Bollo
di Euro 16,00

AL SIGNOR SINDACO
DEL COMUNE DI VOGHIERA

Oggetto: RICHIESTA DI CONCESSIONE TEMPORANEA OCCUPAZIONE SUOLO PUBBLICO

Il/la sottoscritto/a	     	
nato/a a	     	il	     	
residente in	     	C.A.P.	     	
via	     	n°	     	
Codice Fiscale	     	
Posta Elettronica Certificata (P.E.C.)	     	
Telefono	     	
In qualità di
 titolare             legale rappresentante della ditta/società/Associazione
     	
con sede in	     	via	     	n	     	
codice fiscale	     	cap	     	telefono	     	
fax	     	e-mail	     	
CHIEDE
 l’Autorizzazione per la manomissione di suolo pubblico allo scopo di:	
     	
     	

 la proroga della Autorizzazione per la manomissione di suolo pubblico allo scopo di:
n.	     	Prot. n.	     	del	     	

Ubicazione intervento:
Frazione di 	     	
via	     	n°	     	
CHIEDE ALTRESI’
 la Concessione per l'Occupazione PERMANENTE di Suolo Pubblico in relazione a*:	
     	
     	
*(indicare le opere o gli impianti che occuperanno in maniera permanente il suolo/il sottosuolo/il soprasuolo pubblico, ad es. linea distribuzione acqua, condotta di prelievo idrico da canali o corsi d'acqua per irrigazione, ecc. - nota bene l'occupazione ha durata massima di 29 anni)	
CHIEDE INOLTRE
 la Concessione per l'Occupazione TEMPORANEA di Suolo Pubblico per la realizzazione dei lavori:	
DAL GIORNO	     	AL GIORNO	     	
DALLE ORE	     	ALLE ORE	     	
(nel caso in cui l’occupazione sia riferita a tutto il giorno – 24 ore su 24 – non indicare nulla)	
Dimensioni area da occupare:
ml. in lunghezza	     	ml. in larghezza	     	Superficie totale mq.	     	

Oppure 
 la Concessione per l'Occupazione TEMPORANEA di Suolo Pubblico per la realizzazione dei lavori sarà richiesta mediante apposita istanza dalla ditta esecutrice dei lavori.

Allega:
	Copia fotostatica fronte-retro di documento d’identità valido del titolare della richiesta;
	Planimetria con indicazione delle aree oggetto di occupazione debitamente quotata;
	Nulla Osta o Autorizzazione di altro ente competente (es. Provincia di Ferrara per strade provinciale, ecc., Consorzio di Bonifica per aree che interessano fasce di rispetto di condotti consorziali, ecc.)

Voghiera (FE), li	     	
Firma del richiedente

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Ai sensi della Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali) si informa che i data personali forniti dai richiedenti saranno trattati dal Comune di Voghiera per le finalità connesse all’erogazione del presente servizio e per gli eventuali successivi adempimenti di competenza. I richiedenti hanno facoltà di esercitare in qualunque momento i diritti di cui all’art. 7 del Decreto stesso, rivolgendosi al Settore Urbanistica, Territorio, Patrimonio e Ambiente di questo Comune, Viale Bruno Buozzi n. 12/B 44019 Voghiera (FE) -  (Tel. 0532/328508-0532/328511).
Il titolare dei dati in questione è il Sindaco del Comune di Voghiera; il Responsabile del trattamento dei dati è il Responsabile del Settore Urbanistica, Territorio, Patrimonio e Ambiente.