Al Signor Sindaco del
Comune di Voghiera

DICHIARAZIONE
Allegato alla richiesta di Autorizzazione Unica

Il/la sottoscritto/a		
nato/a a		il		
residente in		C.A.P.		
via		n°		
Codice Fiscale		
in qualità di		
della ditta/società		
con sede a		C.A.P.		
via		n°		
Codice Fiscale / Partita I.V.A.		
relativamente al seguente intervento in materia di impianti energetici da fonti rinnovabili:
	Solare fotovoltaico a terra con P > 20 kWe non installato nell'ambito di una pertinenza (soglia Tab. A del D.Lgs n. 387/2003)
	Solare fotovoltaico a terra con P > 200 kWe (nell'ambito di una pertinenza, ma non compatibile con il regime di scambio sul posto)
	Eolico con P > 60 kWe (soglia Tab. A del D.Lgs n. 387/2003)
	Impianti a biomassa con cogenerazione P > 1MWe ovvero P > 3 MWt
	Impianti a biomassa senza cogenerazione e P > 200 kWe (soglia Tab. A del D.Lgs n. 387/2003)
	Impianti alimentati da gas di discarica, gas residuati da processi di depurazione e biogas con cogenerazione ma P> 1MWe ovvero P > 3 MWt
	Impianti alimentati da gas di discarica, gas residuati da processi di depurazione e biogas senza cogenerazione e P> 250 kWe (soglia Tab. A del D.Lgs n. 387/2003)
	Impianti alimentati a biomassa, da gas di discarica, gas residuati da processi di depurazione e biogas che non rientrano nelle casistiche precedentemente indicate
	Impianti idroelettrici P > 100 kWe
	Impianti geotermici non ricadenti nella casistica dell’attività libera soggetta a comunicazione
 	Altro (specificare)

	

NELL’IMMOBILE  sito in località		
via		c.n.		
censito al   CT   CF al foglio		mappale		
compreso in Zona Omogenea di PRG di tipo		
DICHIARA
(ai sensi degli articoli 21, 38, 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, nr. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia per dichiarazione mendace, formazione ed uso di atto falso come previsto dall’art. 76 del precitato D.P.R., nonché consapevole del fatto che quanto dichiarato potrà essere verificato dalla Pubblica  Amministrazione, anche a campione, in tempi successivi  o qualora sussistano  ragionevoli dubbi sul contenuto della presente dichiarazione):
–	
di essere 		
in forza atto Notaio		del		
Rep./Racc.		registrato il		trascritto il		

–	di avere la disponibilità degli immobili interessati dall’impianto in forza di:	
	
–	che l’immobile oggetto della richiesta        E’ STATO       NON E’ STATO   oggetto di richiesta di concessione in sanatoria ai sensi della Legge 47/85 e s.m.i., e/o dell’art.39 della Legge 724/94 e s.m.i
La richiesta di condono e stata presentata in data		 prot. n°		
a nome di		
La Concessione in Sanatoria è stata rilasciata in data		prot. n°		
a nome di		
–	che l’immobile argomento della richiesta:
•	  E’     NON E’   vincolato ai sensi della parte seconda (beni culturali) del D. Lgs. 22.01.2004 n° 42 “Codice dei beni culturali e il paesaggio ai sensi dell’art. 10 della L. 06.07.2002 n° 137” (ex legge 1089/39) 
•	  E’      NON E’   vincolato ai sensi della parte terza (beni paesaggistici) del D. Lgs. 22.01.2004 n° 42 “Codice dei beni culturali e il paesaggio ai sensi dell’art. 10 della L. 06.07.2002 n° 137” (ex legge 1497/39) 
•	 E’  NON E’ oggetto di atto unilaterale d’obbligo o convenzione che contiene impegni da adempiere/mantenere nei confronti dell’Amministrazione Comunale o altro Ente o soggetto.
Atto unilaterale d’obbligo / Convenzione stipulato con atto Notaio		
In data		Repertorio		Raccolta		
registrato il 		trascritto il		
–	di      ESSERE       NON ESSERE   Imprenditore Agricolo Professionale (IAP)
–	di      ESSERE       NON ESSERE   Imprenditore Agricolo come definito ai sensi del Codice Civile
–	di      ESSERE       NON ESSERE   Imprenditore Agricolo a titolo Principale (art.12 della L.153/75)
–	che gli altri firmatari della richiesta in argomento sono in possesso della qualifica di Imprenditore Agricolo
–	che l’intervento  INTERFERISCE    NON INTERFERISCE  con elettrodotti ai sensi della L.R. 30/2000 e s.m.i.
–	che l’immobile e/o l’attività da insediare    RIENTRA     NON RIENTRA   tra quelle soggette al controllo di prevenzione incendi dei VV.F.;
–	che lo stato di fatto degli immobili, come rappresentato dagli elaborati grafici, è legittimato con il prescritto titolo e lo stato dei luoghi è veritiero;
–	che in relazione all’intervento richiesto vengono rispettati i diritti di terzi;
–	che per il progetto allegato  HA OTTENUTO  È IN CORSO DI OTTENIMENTO, in quanto condizioni e presupposti all’intervento, le seguenti autorizzazioni:
	autorizzazione allo scarico delle acque reflue n°		
	rilasciata da		in data		
	autorizzazione Paesaggistica  n°		
	rilasciata da		in data		

–		che il   PROGETTISTA ARCHITETTONICO  è il Signor	
		c.f.		
	con studio in		via		cn.		
	iscritto   all’Albo / Collegio		al n°		
	Tel.		fax		e-mail		
	P.E.C.		

–		che il   DIRETTORE DEI LAVORI  ARCHITETTONICO  è il Signor	
		c.f.		
	con studio in		via		cn.		
	iscritto   all’Albo / Collegio		al n°		
	Tel.		fax		e-mail		
	P.E.C.		

–		che il   PROGETTISTA STRUTTURALE  è il Signor	
		c.f.		
	con studio in		via		cn.		
	iscritto   all’Albo / Collegio		al n°		
	Tel.		fax		e-mail		
	P.E.C.		

–		che il   DIRETTORE DEI LAVORI  STRUTTURALE  è il Signor	
		c.f.		
	con studio in		via		cn.		
	iscritto   all’Albo / Collegio		al n°		
	Tel.		fax		e-mail		
	P.E.C.		

–		che l’   ASSUNTORE DEI LAVORI EDILI  è il Signor	
		P.Iva		
	con  sede  in		via		cn.		
	iscritto alla CCIAA di		al n°		
	Tel.		fax		e-mail		
	P.E.C.		

–		che l’   ASSUNTORE DEI LAVORI ELETTRICI  è il Signor	
		P.Iva		
	con  sede  in		via		cn.		
	iscritto alla CCIAA di		al n°		
	Tel.		fax		e-mail		
	P.E.C.		

–		che l’   ASSUNTORE DEI LAVORI IDRAULICI  è il Signor	
		P.Iva		
	con  sede  in		via		cn.		
	iscritto alla CCIAA di		al n°		
	Tel.		fax		e-mail		
	P.E.C.		

–		che DELEGA il progettista di seguito indicato		
a rappresentare l’avente titolo nei confronti del Comune di Portomaggiore, per quanto attiene l’intervento oggetto della presente istanza.

Voghiera, li		
	Firma  del richiedente

	_________________________________________________

Il sottoscritto funzionario attesta che la dichiarazione di cui sopra è stata sottoscritta in sua presenza previo accertamento a mezzo di  _________________________________________________________________________________ (1)
(1)  conoscenza personale, estremi del documento esibito.

Voghiera, li  _________________
Il funzionario competente a ricevere la documentazione

_________________________________________

N.B. Ai sensi dell’art. 38 del DPR 445/2000 quando la sottoscrizione delle dichiarazione non è apposta in presenza del dipendente incaricato a ricevere l’istanza occorre allegare fotocopia, non autenticata, di un valido documento di identità personale dell’interessato.

Elenco dei nominativi degli altri aventi titolo
Cognome e nome	Luogo e Data
di nascita	Codice fiscale	Firma	
     	     	     		
     	     	     		
     	     	     		
     	     	     		

Ai sensi e per gli effetti di cui alla legge 31.12.1996 n°675, questi dati verranno utilizzati al solo fine dell’istruttoria relativa al progetto in questione.