AI Signor Prefetto di
_____FERRARA_________________

							Al Signor Sindaco 
							      del Comune di
___________________VOGHIERA_________________

OGGETTO: 	Comunicazione relativa a manifestazione di sorte locale di cui agli artt. 13 e 14 del D.P.R. 26 ottobre 2001 n. 430:    lotteria    tombola     pesca o banco di beneficenza.

___l___ sottoscritt___	
nat___ a	Prov.	Il	
di nazionalità	residente in	Prov.	
Via/Piazza	n.	
Codice fiscale	Telefono	Cellulare	
nella sua qualità di (specificare)
   ente morale   associazione-comitato senza fini di lucro   Onlus 
  partiti o movimenti politici se le attività sotto comunicate sono svolte al di fuori di manifestazioni locali organizzate dagli stessi
(specificare il nome)
avente scopi (specificare)
sede legale
codice fiscale	

C O M U N I C A
ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 14, comma 1, del D.P.R. 26 ottobre 2001 n. 430, di voler effettuare una:  lotteria   tombola  pesca o banco di beneficenza, in codesto Comune nei locali/nelle aree ubicate in località:

nell'ambito della manifestazione (specificare)

La predetta   lotteria   tombola
 pesca o banco di beneficenza si svolgerà		il/i giorno/i
	dalle ore	alle ore	
secondo le caratteristiche sotto specificate.	

PRESO ATTO
Che, ai sensi dell’articolo 14 comma I del DPR 430/01, la manifestazione di sorte locale di cui trattasi avrà inizio decorsi
non meno di 30 giorni dalla data di ricezione della presente comunicazione da parte del Prefetto e del comune in indirizzo

Ai fini di cui sopra, consapevole che le dichiarazioni mendaci, la formazione e l'uso di atti falsi o l'esibizione di atti contenenti dati non più rispondenti a verità sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia (articolo 76 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000),
DICHIARA(1)
		che la manifestazione di sorte locale è necessaria per far fronte alle esigenze finanziarie del (specificare)

		che l’Associazione/Ente/_______________________________, rappresentato dal sottoscritto, non persegue fini di lucro.
		di avere la disponibilità dei locali/dell'area scoperta, con superficie di mq.		, a titolo di (specificare)

		che il provento netto della   lotteria   tombola   pesca o banco di beneficenza sarà utilizzato come segue (specificare)
	
NEL CASO DI LOTTERIA(1)
   Dichiara che:(1)
		la vendita dei biglietti è limitata al territorio della Provincia di							     ;
		l'importo complessivo dei biglietti emessi, comunque frazionato, non supera la somma di euro 51.645,69;
		i biglietti sono contrassegnati da serie e numerazione progressivi, così come risulta dalla fattura d'acquisto   n.		  del				, rilasciata da							quale stampatore;
	 allega il regolamento nel quale sono indicati la quantità e la natura dei premi (con le esclusioni previste al comma 3 dell’articolo 13 del D.P.R. 430/01), la quantità ed il prezzo dei biglietti da vendere, il luogo in cui vengono esposti i premi, il luogo ed il tempo fissati per l’estrazione e la consegna dei premi ai vincitori.	
	Si impegna:	
	1. 	a provvedere prima dell’estrazione a ritirare tutti i registri, nonché i biglietti rimasti invenduti ed a verificare che la serie e la numerazione dei registri corrispondano a quelle indicate nelle fatture d’acquisto. I biglietti non riconsegnati sono dichiarati nulli agli effetti del gioco;	
	2. 	a dare atto di tale circostanza al pubblico prima dell’estrazione;	
	3. 	ad effettuare l’estrazione alla presenza di un incaricato del Sindaco;	
	4.	a redigere il processo verbale di tutte le operazioni inviandone copia al Prefetto e consegnandone copia all'incaricato del Sindaco.	
	
NEL CASO DI TOMBOLA(1)
	Dichiara che:(1)
	la vendita delle cartelle è limitata al comune dove si estrae la tombola ed ai comuni limitrofi specificare quali:
  le cartelle sono contrassegnate da serie e numerazione progressiva, così come risulta dalla fattura d’acquisto   n.___   del _____________, rilasciata da______________________		quale stampatore;
		i premi posti in palio non superano euro 12.911,42;
	Allega:(1)
		il regolamento con la specificazione dei premi e con l’indicazione del prezzo di ciascuna cartella;
		la documentazione comprovante l’avvenuto versamento della cauzione in misura pari al valore dei premi promessi, prestata in favore del comune di Voghiera			     , mediante (specificare)
	si impegna:
	1.	Di provvedere prima dell‘estrazione a ritirare tutti i registri, nonché le cartelle rimaste invendute ed a verificare che la serie e la numerazione dei registri corrispondano a quelle indicate nelle fatture d’acquisto. Le cartelle non riconsegnate sono dichiarate nulle agli effetti del gioco;
	2.	Di dare atto di tale circostanza al pubblico prima dell’estrazione;
	3.	Di effettuare l’estrazione alla presenza di un incaricato del Sindaco;
	4.	Di redigere il processo verbale di tutte le operazioni inviandone copia al Prefetto e consegnandone copia all'incaricato del Sindaco;
	5. Di presentare entro trenta giorni dall'estrazione all'incaricato del Sindaco la documentazione attestante l'avvenuta consegna dei premi ai vincitori.
(1)  Contrassegnare con "x" e completare i casi che ricorrono.

NEL CASO DI PESCA O BANCO DI BENEFICENZA(1)
	dichiara che:(1)
la vendita dei biglietti è limitata al territorio del comune di Voghiera e il ricavato non superiore a euro 51.645,69.
	il numero dei biglietti che intende emettere è pari a			e il relativo prezzo è di euro_____________
	i premi consistono solo in servizi o beni mobili con le esclusioni di cui al 3° comma dell'art. 13 del DPR 430/01;
•	si impegna ad inviare copia del processo verbale delle operazioni di chiusura al Prefetto ed a consegnarne copia all'incaricato del Sindaco.

PER TUTTE LE FATTISPECIE
   Dichiara che:(1)
		di essere a conoscenza che l’installazione di eventuali impianti provvisori dovrà essere certificata da tecnico abilitato che ne deve attestare l'idoneità funzionale all'uso e la sicurezza;
		di essere a conoscenza che l’attività può essere vietata dal Prefetto per i motivi indicati al 4° comma dell’articolo 14 del D.P.R. 430/01;
		di essere a conoscenza che l'attività può essere sospesa per motivi di ordine e sicurezza pubblica o per abuso;
		che i locali sono conformi alle norme in materia di igiene, urbanistica e di destinazione d’uso degli immobili;
	 di essere in possesso dei requisiti soggettivi di cui all'articolo 11 del Regio Decreto n. 773 del 18 giugno 1931 (Salve le condizioni particolari stabilite dalla legge nei singoli casi, le autorizzazioni di polizia debbono essere negate: 1)	a chi ha riportato una condanna a pena restrittiva della libertà personale superiore a tre anni per delitto non colposo e non ha ottenuto la riabilitazione; 2) a chi è sottoposto all ammonizione o a misura di sicurezza personale o è stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza. Le autorizzazioni di polizia possono essere negate a chi ha riportato condanna per delitti contro la personalità dello Stato o contro l'ordine pubblico, ovvero per delitti contro le persone commessi con violenza, o per furto, rapina, estorsione, sequestro di persona a scopo di rapina o di estorsione, o per violenza o resistenza all'autorità ...... Le autorizzazioni devono essere revocate quando nella persona autorizzata vengono a mancare, in tutto o in parte, le condizioni alle quali sono subordinate e possono essere revocate quando sopraggiungono o vengono a risultare circostanze che avrebbero imposto o consentito il diniego della autorizzazione).	
•	ai fini antimafia, che sul conto del    ente morale   associazione-comitato senza fini di lucro     Onlus sopra indicato non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'articolo  67 del D.Lgs. 6 settembre 2011 n. 159, che tali cause non sussistono nei confronti del  sottoscritto  legale rappresentante.
•	di aver presentato comunicazione della manifestazione di sorte locale all’Ispettorato Compartimentale dei monopoli di Stato  di Ferrara in data _____________ come da fotocopia allegata	

	Allega alla presente:(1)
Regolamento della manifestazione di sorte locale (per tombola e lotteria)	
documentazione comprovante l’avvenuto versamento della cauzione in misura pari al valore dei premi promessi, prestata in favore del comune di Voghiera (per tombola)	
   fotocopia comunicazione della manifestazione di sorte locale all’Agenzia delle Dogane e dei Monopoli – Sez. distaccata di di Ferrara in data _____________ 	
 Agibilità e  planimetria del luogo della manifestazione ( se non già inserita in relazione tecnica complessiva dell’evento), in duplice copia, firmata da tecnico abilitato		
________________________________________________________________________	
		Copia di un documento di riconoscimento valido del richiedente
		(nel caso che la firma non venga apposta alla presenza dell’addetto al ricevimento del Comune di		)	
	Per ogni eventuale chiarimento relativo alla presente comunicazione di svolgimento della manifestazione di sorte locale del tipo sopra descritto, si chiede di contattare ___l___ Signo___/lo studio tecnico:	
Cognome e nome o denominazione	Telefono	

____________________, lì ____________________
____________________________________
								             	___L___ DICHIARANTE

L'autenticità della firma è garantita con le seguenti modalità:
1° caso (presentazione diretta)	2° caso (invio per mezzo posta, fax o tramite incaricato)	
Firma apposta in presenza del dipendente addetto a riceverla.
Modalità di identificazione: ______________________
____________________________________________
Data ________________	           
                                        ________________________
			  IL DIPENDENTE ADDETTO	Si allega copia fotostatica del seguente documento di riconoscimento:
Tipo(*) ___________________ n. ________________
rilasciato da __________________________________ _____________________ in data ________________

Data ________________	     
                                       ________________________
	                 	   FIRMA DEL___ DICHIARANTE
(*)  Passaporto, carta d'identità, patente, ecc.	

Ai sensi della Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali) si informa che i data personali forniti dai richiedenti saranno trattati dal Comune di Voghiera per le finalità connesse all’erogazione del presente servizio e per gli eventuali successivi adempimenti di competenza. I richiedenti hanno facoltà di esercitare in qualunque momento i diritti di cui all’art. 7 del Decreto stesso, rivolgendosi al Settore Urbanistica, Territorio, Patrimonio e Ambiente di questo Comune, Viale Bruno Buozzi n. 12/B 44019 Voghiera (FE) -  (Tel. 0532/328508-0532/328511).
Il titolare dei dati in questione è il Sindaco del Comune di Voghiera; il Responsabile del trattamento dei dati è il Responsabile del Settore Urbanistica, Territorio, Patrimonio e Ambiente.