DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA'
(art. 47 T.U. – D.P.R. n. 445 del 28/12/2000)

Il/La sottoscritto/a  ________________________________________________________________________________

nato/a a ____________________________________________________ il ___________________________________

residente in ______________________________________________________________________________________

Via __________________________________________________________________  n.  _______________________

consapevole che in caso di mendaci dichiarazioni il Dpr 445/2000 prevede sanzioni penali e decadenza dai benefici (artt. 76 e 75) e informato/a che i dati forniti saranno utilizzati  ai sensi del D.lgs 196/2003 

DICHIARA

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Luogo e data _______________________________

Il dichiarante

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a)	la dichiarazione può essere firmata in presenza del dipendente addetto a riceverla 
b)	la dichiarazione può essere trasmessa via posta, fax, o via telematica unitamente a copia non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore
c)	se la dichiarazione è da presentare a pubbliche amministrazioni ai fini della  (pensioni, contributi, ecc.) o a privati, .