Marca da Bollo
di Euro 16,00

AL SIGNOR SINDACO
DEL COMUNE DI VOGHIERA

Oggetto: RICHIESTA DI CONCESSIONE TEMPORANEA OCCUPAZIONE SUOLO PUBBLICO

Il/la sottoscritto/a	     	
nato/a a	     	il	     	
residente in	     	C.A.P.	     	
via	     	n°	     	
Codice Fiscale	     	
Posta Elettronica Certificata (P.E.C.)	     	
Telefono	     	
In qualità di
 titolare             legale rappresentante della ditta/società/Associazione
     	
con sede in	     	via	     	n	     	
codice fiscale	     	cap	     	telefono	     	
fax		e-mail	     	
CHIEDE
 il rilascio della Concessione Temporanea di Occupazione del suolo pubblico allo scopo di:	

 la proroga della Concessione Temporanea di Occupazione del suolo pubblico allo scopo di:
n.	     	Prot. n.	     	del	     	

Località di occupazione:
Frazione di 	     	
via	     	n°	     	

DAL GIORNO	     	AL GIORNO	     	

DALLE ORE	     	ALLE ORE	     	
(nel caso in cui l’occupazione sia riferita a tutto il giorno – 24 ore su 24 – non indicare nulla)	

Dimensioni area da occupare:
ml. in lunghezza	     	ml. in larghezza	     	Superficie totale mq.	     	

Allega:
	Copia fotostatica fronte-retro di documento d’identità valido del titolare della richiesta;
	Planimetria rappresentante i luoghi oggetto di concessione
	Nulla Osta o Autorizzazione di altro ente competente (es. Provincia di Ferrara per strade provinciale, ecc., Consorzio di Bonifica per aree che interessano fasce di rispetto di condotti consorziali, ecc.)

Voghiera (FE), li	     	
Firma del richiedente

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